211service.com
10 technologische rampen
Laten we eerlijk zijn: iets trekt ons naar een ramp, zolang het niet te dichtbij komt. En bij alle inspanningen, maar vooral in technologie, kunnen mislukkingen - zelfs gruwelijke, gruwelijke, catastrofale - soms betere leraren zijn dan spectaculaire successen. De 10 voorbeelden die hieronder worden gegeven, gebaseerd op een periode van 373 jaar, laten zien dat hoewel technologieën veranderen, veel van de factoren die ervoor zorgen dat ze spectaculair fout gaan, verrassend consistent zijn: ongeduldige klanten die geen nee willen horen; schaduwrijke of luie ontwerpers die bezuinigen; overmatig vertrouwen in glamoureuze nieuwe technologieën; en, natuurlijk, goede ouderwetse overmoed.
Bij het samenstellen van deze lijst van voorbeeldige technologische rampen hebben we de meest bekende weggelaten - degenen wier namen in de taal zijn ingevoerd, zoals Bhopal, Tsjernobyl, Three Mile Island, Titanic en Uitdager -ten gunste van sommigen met frissere verhalen om te vertellen en lessen om te geven. Deze gebeurtenissen lopen sterk uiteen wat betreft wanneer, waar, hoe en waarom ze plaatsvonden. Maar ze laten allemaal zien hoe vertrouwde technologieën ineens mis kunnen gaan, en hoe gebreken die triviaal lijken of, achteraf gezien, pijnlijk duidelijk zijn, verwoestende gevolgen kunnen hebben.
Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van juni 2002
- Zie de rest van het probleem
- Abonneren
De Vasa zinkend
Het Zweedse vlaggenschip Vasa 's eerste en laatste zeiltocht in augustus 1628 liet prima voer achter voor toekomstige managementadviseurs - een waarschuwend verhaal voor alle doeleinden van een aanmatigende maar technisch onwetende baas die zijn lievelingsproject doorzet. Koning Gustaaf II Adolf, die ernaar streefde om van Zweden een supermacht te maken, had gewild dat er snel vier nieuwe oorlogsschepen werden gebouwd. Werklieden waren al bezig met het leggen Vasa 's kiel toen de koning beval zijn lengte te verlengen. Zijn doorgewinterde meester-scheepsbouwer, bang om de beroemde opvliegende koning uit te dagen, ging door. De scheepstimmerman werd toen ziek, leidde het project zo goed als hij kon vanaf zijn ziekbed en stierf voordat het klaar was. Zijn onervaren assistent nam het toen over en de koning bestelde een tweede geschutsdek, mogelijk aangespoord door valse berichten dat rivaal Denemarken een schip met dubbele geschutsdekken aan het bouwen was. Het resultaat was het meest rijkelijk uitgeruste en zwaarbewapende oorlogsschip van zijn tijd, maar een te lang en te hoog voor zijn balk en ballast - een weergaloze reeks functies op een onstabiel platform. Toen de standaard stabiliteitstest van de dag-30 zeilers die heen en weer renden om de boot te laten schommelen, kantelde de Vasa levensgevaarlijk, werd de test geannuleerd en maakte het schip klaar voor lancering. Geen van de functionarissen van Gustaaf durfde het slechte nieuws te vertellen aan de afwezige koning, die tegen die tijd oorlog voerde in Polen en ongeduldig wachtte op zijn nieuwe superwapen. Minuten na haar grote lancering, terwijl heel Stockholm toekeek, Vasa gehakseld, genoteerd en zonk, het doden van ongeveer 50.
De Hyatt Regency-loopbrug stort in
Toen drie drijvende loopbruggen op de vloer van Kansas City, MO's nieuw Hyatt Regency, op 17 juli 1981 op de vlucht sloegen, werd er voor het eerst gespeculeerd over de klanten die erop hadden gedanst: misschien had hun hoge stap een harmonische golf veroorzaakt die de luchtbruggen knikken en brokkelen af.
De waarheid bleek prozaïscher. De ingenieurs van het hotel hadden oorspronkelijk twee van de drie loopbruggen ontworpen om aan gemeenschappelijke, verticale metalen staven te hangen. Maar de metaalfabrikant nam een fatale kortere weg en verving kortere staven die van het ene niveau naar het andere hingen. De loopbrug op de tweede verdieping hing dus aan de vierde verdieping, waardoor het gewicht op de connectoren verdubbelde. De fabrikant beweerde goedkeuring te hebben gevraagd voor deze wijziging; de ingenieurs stonden erop dat ze niet werden gevraagd, hoewel ze de definitieve tekeningen hadden ondertekend die het bevatten. De ontwerpers hadden ook gevraagd om tijdens de bouw ter plaatse te zijn, toen ze de verandering misschien hadden gezien, maar werden afgewezen door een eigenaar die vastbesloten was extra kosten te vermijden. Toen genoeg klanten de loopbruggen vulden, begaven de verbindingen het. Dankzij miscommunicatie en het snijden van hoeken kwamen 114 om bij de dodelijkste structurele storing in de Amerikaanse geschiedenis.
Het Iroquois Theater brandt
Wat de Titanic 's zinken vertegenwoordigd op zee, de verbranding van Chicago's Iroquois Theatre op het land gemarkeerd: een zogenaamd onverwoestbaar, up-to-the-minute ontwerp - in dit geval een theater dat werd geadverteerd als absoluut brandveilig - vernietigd met een enorm verlies aan mensenlevens. De eigenaren van de Iroquois handelden met net zoveel haast en overmoed als hun Titanic tegenhangers, het installeren van geen brandblusapparatuur, het afzien van brandoefeningen en het openen voordat de sprinklerinstallatie gereed was. In plaats daarvan vertrouwden ze, net als zoveel anderen, op één enkele technologische magische kogel: een asbestgordijn dat naar beneden zou vallen en het publiek zou beschermen in het (vrij gebruikelijke) geval van een backstage-brand. Op 30 december 1903, toen vaudeville-ster Eddie Foy de overcapaciteit opwekte in Meneer Blauwbaard , een met olie geschilderde achtergrond die tegen een hete schijnwerper met calciumboog werd geborsteld en aangestoken. Het asbestgordijn begon op tijd te vallen, maar bleef hangen op een podiumlicht. Crew en cast openden de podiumdeur om te vluchten, waarbij ze een krachtige windstoot toegaven die vuurballen over het niet-afgeschermde publiek deed schieten. Vluchtende klanten vonden de deuren geblokkeerd of konden de nieuwerwetse grendels er niet op draaien. Zeshonderdtwee stierven, meer dan twee keer de tol van de Great Chicago Fire 32 jaar eerder.
De treinontsporing in Eschede
Soms is zelfs de veiligste technologie kwetsbaar voor de niet zo perfecte wereld eromheen. In de 34 jaar sinds de inhuldiging van de hogesnelheidslijn had geen enkele lijn ter wereld een dodelijk ongeval gehad. Dat veranderde allemaal op 3 juni 1998, op de Inter City Express-lijn bij Eschede in Noord-Duitsland, toen een kleine verbetering van het comfort dit zorgvuldig beheerde systeem ontspoorde. Hogesnelheidstreinen rijden over het algemeen op solide monobloc metalen wielen, maar om geluid en trillingen te dempen, wikkelde de Inter City Express (zoals veel lightrailsystemen met een lagere snelheid) deze in metalen banden met rubberen inzetstukken. Inspecteurs onderzochten de banden dagelijks, maar zelfs echografie kon geen minieme scheur in één band detecteren. Het brak, waardoor een gedeeltelijke ontsporing. Maar de trein ging rechtdoor en zou waarschijnlijk een veilige stop hebben bereikt als hij niet toevallig onder een oude rijwegbrug was doorgereden die, in tegenstelling tot nieuwere bruggen, op een centrale pijler rustte, die tussen de twee sporen van de lijn stond. Een slingerende auto klemde de pilaar vast en de brug stortte in op de trein, wat een enorme ophoping en 101 doden veroorzaakte. Zo gaat het maar al te vaak wanneer nieuwe, hoogwaardige technologie wordt ingevoegd in oudere infrastructuur die is gebouwd om met een grotere foutenmarge te werken. De hogesnelheidstrein was een ronde pin in het vierkante gat van een verouderde spoorcorridor.
Het wrak van de Ashtabula Creek Bridge
De dodelijkste instorting van de brug in de Verenigde Staten toont de gevaren aan van het omzetten van wat in het ene materiaal werkt naar een nieuw, onbewezen materiaal. In 1863 kondigde de Cleveland-spoorwegmagnaat Amasa B. Stone Jr. een gedurfde vooruitgang in brugtechnologie aan - zo gedurfd dat het nooit werd geïmiteerd. Gedurende twee decennia was de stand van de techniek in het Amerikaanse brugontwerp het betrouwbare Howe houten spantensysteem, dat ijzeren staanders met schroefdraad toevoegde aan een klassieke structuur van diagonale houten spanten. De ijzeren verbindingsstukken zorgden voor meer sterkte en elimineerden het moeizame schrijnwerk van een volledig houten truss-constructie. Dus, redeneerde Stone, waarom zou je niet helemaal gaan en het Howe-ontwerp volledig van ijzer maken? Te veel vertrouwend op dit nieuwere, duurdere materiaal, negeerde Stone zowel het potentieel voor verborgen zwakke plekken als een essentiële fout in zijn ontwerp: de brug werd in elkaar gezet als een in elkaar grijpende puzzel, bij elkaar gehouden door druk in plaats van de stevige bevestigingen van de houten originelen; als één gewricht zou gaan, zou de hele structuur dat doen. Desalniettemin verklaarde Stone dat zijn creatie uit 1865 absoluut gezond was, en het bleef 11 jaar staan, zelfs toen de onderdelen verschoven. Toen, op 29 december 1876, toen een passagierstrein overstak, stortte een ijzeren steun met een verborgen luchtbel in, de brug stortte in, branden verspreidden zich vanuit de omgevallen houtkachels van de trein en meer dan 100 ruiters kwamen om.
De St. Francis Dam barstte
Het is nooit verstandig om de natuurkrachten te onderschatten. William Mulholland, maker van het watersysteem van Los Angeles en ontwerper van de Hoover Dam en het Panamakanaal, ontmoette zijn Waterloo bij de weinig herinnerde St. Francis Dam in San Francisquito Canyon, 72 kilometer ten noordwesten van LA. Op 12 maart 1928 ontmoette een een dag nadat Mulholland het had onderzocht en het geluidloos had verklaard, barstte de dam, waardoor een muur van water, naar verluidt 24 meter hoog, in de richting van de Stille Oceaan raasde. Meer dan 500 mensen kwamen op zijn pad om het leven. Een gerechtelijk onderzoek gaf onstabiele rotsformaties de schuld van de ineenstorting, maar later onderzoek suggereert dat de basis van de dam dunner was dan gedacht, en dat de ingenieurs de opwaartse krachten niet volledig begrepen of lekkagehulp ingebouwd. De onderliggende mislukking was universeler: de Verenigde Staten zagen een hausse in het bouwen van dammen in de eerste decennia van de 20e eeuw, toen ingenieurs muren opwierpen tegen het water op onbekend terrein en op een schaal die nog nooit eerder was geprobeerd. Ze deden dit grotendeels door giswerk en extrapolatie van veel kleinere projecten. Ambitie overtrof de kennis, en onvermijdelijk faalden enkele van de nieuwe dammen - het meest catastrofaal de St. Franciscus. Maar de ineenstorting liet een belangrijke erfenis na: 's werelds eerste agentschap voor de veiligheid van dammen, uniforme technische testcriteria en een door de staat verplicht proces voor arbitrage wegens onrechtmatige dood, dat nog steeds wordt gebruikt. Te laat voor Mulholland: ik benijd de doden, zei hij tijdens het gerechtelijk onderzoek en verdween in afzondering.
De Atlantische keizerin / Egeïsche kapitein botsing
Als er ooit een ongeluk stond te gebeuren, was het uw typische olie-supertanker. Deze drijvende monsters kunnen meer dan 400 meter lang zijn, meer dan 400.000 ton wegen en vijf kilometer nodig hebben om te stoppen. En toch zijn ze verbazingwekkend onderbemand, ondermaats en slecht voorbereid op onverwachte problemen. Waar veel kleinere schepen meerdere propellers gebruiken om te sturen en te remmen, hebben de meeste tankers slechts één enkele massieve propeller. En de tools die deze beperkingen helpen compenseren, kunnen bijdragen aan een vals gevoel van veiligheid; twee schepen die afhankelijk zijn van radar, wat geweldig is voor het navigeren in onveranderlijke omgevingen, kunnen uiteindelijk te snel reizen om van een ramkoers te breken. Industriecritici waarschuwden voor een eventuele botsing tussen twee supertankers, en op 19 juli 1979 gebeurde het: Atlantische keizerin en de Egeïsche Kapitein (die blijkbaar illegale olie naar het Zuid-Afrika van de apartheid vervoerde) botste in de buurt van Tobago in een onopvallende regenbui. Samen verloren ze 26 bemanningsleden en vergoten ze meer dan 185 miljoen liter olie, meer dan vierenhalf keer zoveel als de Exxon valdez gemorst in 1989. Maar omdat het uit het zicht gebeurde, was dit, de grootste tankerlekkage ooit, al snel uit het hart en uit het nieuws.
De dag dat de lijnen van AT&T dood gingen
De Y2K-bug was de langverwachte ramp die niet gebeurde; de AT&T-crash 10 jaar eerder was de softwareramp waarvan iedereen dacht dat die niet kon gebeuren. Ma Bell had een van 's werelds grootste en beroemdste betrouwbare netwerken: orkanen en aardbevingen konden het niet van zich afschudden, een rapport van het Amerikaanse Congres uit 1989 over de algemene onbetrouwbaarheid van overheidssoftware prees de betrouwbaarheid van AT&T's, en de advertenties van het bedrijf betwistten de problemen die teisterden parvenu concurrenten Sprint en MCI. Toen, op 15 januari 1990, kreeg een enkele schakelaar in een van de 114 schakelcentra van AT&T een kleine mechanische storing, waardoor dat centrum tijdelijk werd uitgeschakeld. Toen het weer opkwam, zond het een signaal uit waardoor andere centra uitvielen en resetten - en soortgelijke signalen uitzonden. De centra zijn gecrasht, schrijft Leonard Lee in De dag dat de telefoons stopten , zoals honderd modderworstelaars opeengepakt in een te kleine arena, elk zichzelf optrekkend door de anderen naar beneden te trekken. American Airlines schatte dat het 200.000 reserveringsoproepen verloor, en CBS kon zijn lokale bureaus niet eens bereiken om het verhaal te controleren. De boosdoener bleek een enkele regel foutieve code te zijn in een complexe software-upgrade die onlangs is geïmplementeerd om het bellen te versnellen. Het veel geprezen back-up-schakelsysteem van AT&T had dezelfde fout en had dezelfde crash. De toestand verspreidde zich, bekende AT&T-voorzitter Robert Allen achteraf, vanwege onze eigen overtolligheid. Het bedrijf hield die redundantie niet voldoende geïsoleerd van het hoofdsysteem; het had de oude software in zijn back-upsysteem kunnen bewaren totdat het de nieuwe grondig had getest. Maar misschien waren de programmeurs van het bedrijf hun eigen goede pers gaan geloven.
De stroomstoring in het noordoosten van 1965
De voortschrijdende stroomuitval in Californië in 2001 stuurde experts terug naar de grote stroomstoring in het noordoosten van 1965. Maar roekeloze deregulering, marktmanipulatie en kunstmatige tekorten kwamen daar niet voor zoals in Californië. In plaats daarvan waren de oorzaken technisch - en vloeiden voort uit pogingen om voorkomen tekorten en black-outs. Toen het elektriciteitsverbruik in de jaren vijftig enorm steeg, probeerden energiebedrijven de bevoorrading te verzekeren door zich bij New York, New England en Ontario aan te sluiten in een enorm netwerk. Wanneer de vraag in een bepaalde regio piekte, zouden anderen deze vullen. Maar in een draai die illustreert hoe moeilijk het kan zijn om te voorspellen hoe grote, complexe netwerken daadwerkelijk zullen werken, hadden de ingenieurs niet verwacht dat de effecten zouden toenemen leveren in het ene gebied zou kunnen hebben op andere - effecten die het hele raster naar beneden haalden. De trigger was een enkele relaisschakelaar op een lijn met stroom van Niagara naar Ontario, die was ingesteld om uit te schakelen als de stroom een bepaald niveau overschreed. Op 9 november 1965 overschreed de stroombelasting dat niveau, de schakelaar viel uit - en de stroom die naar Toronto zou zijn gestroomd, stroomde terug naar het westen van New York, waardoor de lijnen onder water kwamen te staan en de generatoren uitschakelden om te voorkomen dat ze gebakken zouden worden. De cyclus breidde zich uit, zuidwaarts naar New York City en oostwaarts naar de grens met Maine. Dertig miljoen mensen over 207.200 vierkante kilometer werden in duisternis geworpen. New Yorkers, die daarna de stroomuitval in de hele regio als hun eigen land opeisten, modderden zich door een vreedzaam diner bij kaarslicht, sliepen bij duizenden in hotellobby's en hielpen vreemden. Maar een beroemde uitkomst - een babyboom negen maanden later - bleek slechts een legende te zijn.
De Concorde-crash
Tot 25 juli 2000 was de supersonische Concorde de ster van de luchtvaart in veiligheid en snelheid. Vóór de eerste vlucht testten de ingenieurs het langer - 5.000 uur - dan enig ander vliegtuig in de geschiedenis; in 26 jaar en tientallen miljoenen kilometers transatlantische vluchten had de Concorde-vloot geen enkel dodelijk ongeval gehad. Maar ondanks al zijn uitstekende structurele, aerodynamische en voortstuwingsontwerp, droeg de Concorde een fatale combinatie van minder technische gebreken, wat het adagium bewijst dat het de kleine dingen zijn die je zullen krijgen. Zijn hoge startsnelheden droegen zwaar op zijn banden, die vaak kapot gingen ondanks dat ze vijf keer zo vaak werden vervangen als die van een gewoon vliegtuig. En de brandstoftanks in de vleugels waren niet sterk versterkt tegen impact, een voorzorgsnorm in nieuwere vliegtuigen.
Er was nog maar één klein ongelukje nodig om een ramp te veroorzaken: een titanium slijtstrip viel van een Continental DC-10 op het pad van een Air France Concorde die Parijs verliet. Toen de band van de Concorde de strip raakte, scheurde een stuk rubber af en sloeg tegen de vleugel, waardoor een gat van 600 vierkante centimeter in de huid werd geslagen en brandstof lekte en ontbrandde. De resulterende crash doodde alle 109 mensen aan boord van de vlucht, evenals vier op de grond. Air France en British Airways installeerden vervolgens nieuwe banden die zijn getest om titaniumstrips af te weren met snelheden tot 403 kilometer per uur, evenals versterkingen van het onderstel en kogelvrije tankvoeringen om soortgelijke brandstoflekken te voorkomen. Een aantoonbaar voorzienbare bron van een ongeval was te laat geëlimineerd.