De dilemma's van experimenteren met mensen

Deze zomer vijftig jaar geleden leidde het proces tegen 23 nazi-artsen en medische wetenschappers voor het uitvoeren van wrede en onmenselijke experimenten met gevangenen in concentratiekampen tot de totstandkoming van de Code van Neurenberg, een mijlpaal in de geschiedenis van de medische ethiek. De eerste regel van de code, De vrijwillige instemming van de proefpersoon is absoluut noodzakelijk, wordt algemeen beschouwd als de conditio sine qua non voor de ethische uitvoering van onderzoek. Het afgelopen jaar hebben instellingen in de Verenigde Staten en Europa evenementen gesponsord om de Code van Neurenberg te vieren als een bolwerk van menselijk fatsoen bij het nastreven van wetenschappelijke kennis.

Hoewel de idealen die het belichaamt nu als onaantastbaar worden beschouwd, werd de code aanvankelijk door medische wetenschappers begroet als slecht bedacht en onrealistisch. Decennialang had het slechts sporadisch invloed op de onderzoeksethiek in beleid of praktijk; veel artsen en wetenschappers verzetten zich tegen de toepassing van het principe van geïnformeerde toestemming op hun eigen werk. De ongelijke invloed van de code kan worden toegeschreven aan de extreme omstandigheden van zijn oorsprong, de toenmalige medische cultuur en de brede bewoordingen die de auteurs gebruikten. Zoals zoveel ethische stelregels (Heb uw naaste lief als uzelf), lijkt het principe van vrijwillige geïnformeerde toestemming ongecompliceerd. Maar 50 jaar nadat het voor het eerst werd uitgesproken, hebben we nog steeds moeite om het waar te maken.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van juli 1997

• Zie de rest van het probleem
• Abonneren

Meer doen dan oordelen uitspreken

Het proces tegen oorlogsmisdaden van de nazi-artsen dat tot de code leidde, werd gehouden in Neurenberg, West-Duitsland, van december 1946 tot augustus 1947. Neurenberg werd deels om symbolische redenen gekozen, want daar hield de nazi-partij gigantische, theatrale bijeenkomsten ontworpen zowel om indruk te maken op degenen die trouw zijn aan het Reich als om degenen die zich ertegen verzetten te intimideren.

Het proces tegen de artsen begon een paar maanden na de afronding van de procedure tegen twee dozijn leiders van het Derde Rijk, waaronder Hermann Göring, Rudolf Hess en Joachim von Ribbentrop. Hoewel de Amerikaanse troepen die Duitsland bezetten in eerste instantie niet van plan waren een onderzoek naar menselijke experimenten uit te voeren, veranderde hun beslissing toen informatie naar voren kwam over de medische gruweldaden die in de concentratiekampen waren begaan. De details van wat de aanklagers de medische zaak noemden, schokten hen zo dat ze besloten de zaak als oorlogsmisdaad aan te merken volgens het handvest van het internationale tribunaal.

Geneeskunde had een centrale plaats in de nazi-onderneming, want de nazi's geloofden dat artsen een speciale rol speelden bij het verbeteren van het Volk. Joden, zigeuners, homoseksuelen, verstandelijk gehandicapten en anderen werden uitgekozen als corrumperende invloeden in het Duitse nationale lichaam, net als bacteriën die het individu binnendringen. De opvatting dat deze groepen een soort bedreiging voor de volksgezondheid vormden, impliceerde een instrumentele rol voor de medische professie bij het diagnosticeren en behandelen van het probleem.

Hoewel veel artsen betrokken waren bij het rassenhygiënebeleid van de nazi's - en bijna de helft van de Duitse artsen waren leden van de nazi-partij - moesten degenen die toegang hadden tot concentratiekampgevangenen voor onderzoeksdoeleinden goed verbonden zijn met de nazi-politieke hiërarchie. Hoewel we niet gewend zijn om over de nazi-dokters te denken in de alledaagse termen van carrière, was een deel van hun motivatie typisch academische ambitie. Deze wetenschappers wilden een van de eersten zijn die de medische doorbraken zou maken die de militaire doelen van het Derde Rijk zouden bevorderen en hen tot helden van de raciale geneeskunde zouden maken.

De speciale rol die de medische wetenschap in het Derde Rijk kreeg, schiep een uitstekende gelegenheid voor enkele invloedrijke onderzoekers om gebruik te maken van proefpersonen die ze onder andere omstandigheden niet hadden kunnen krijgen. Het feit dat de meeste gevangenen van concentratiekampen uiteindelijk zouden sterven, hielp artsen hun gebruik als onderzoekssubject te rationaliseren. De urgentie van de oorlogsinspanning en de goedkeuring van de hoogste staatsautoriteiten moedigden deze wetenschappers verder aan om mens-subjectonderzoek te doen naar problemen van dringende zorg op het slagveld.

Een daarvan was de meest effectieve manier om Luftwaffe-vliegers te ontdooien die gedwongen werden om over de ijskoude wateren van de Noordzee te springen. Om verschillende ontdooitechnieken te testen, stelden nazi-onderzoekers een aantal gevangenen bloot aan vrieskou en experimenteerden ze met verschillende methoden om ze weer tot leven te wekken. Andere experimenten voor militaire doeleinden waren onder meer het dwingen van proefpersonen om alleen zeewater te drinken om te bepalen hoe lang piloten konden overleven als ze eenmaal in de oceaan waren neergestort en het vaststellen van het punt waarop de longen explodeerden als gevolg van atmosferische druk, een belangrijk probleem voor jachtpiloten die luchtafweergeschut willen vermijden . Naar schatting 100.000 mensen stierven een gruwelijke dood tijdens experimenten in Auschwitz, Buchenwald, Dachau, Sachsenhausen en andere kampen.

Het proces-verbaal tegen de verdachten werd op 9 december 1946 uitgesproken door hoofdaanklager Telford Taylor. In zijn openingsverklaring verklaarde Taylor dat de mannen terechtstonden voor moorden, martelingen en andere wreedheden begaan in naam van de medische wetenschap. Maar de aanklagers ontdekten al snel dat de zaak problemen opwierp die problematischer waren dan ze zich hadden gerealiseerd, waaronder het ontbreken van internationaal erkende medische ethische codes aan de hand waarvan het gedrag van de nazi-artsen kon worden beoordeeld. Desalniettemin stuurden de rechters van Neurenberg, bijna acht maanden later, na aangrijpende getuigenissen over de experimenten door overlevende slachtoffers, zeven van de beklaagden de dood in en veroordeelden nog eens acht tot lange gevangenisstraffen. (Geen van degenen die gevangen zaten, zat een volledige straf uit, en velen gingen door met een vooraanstaande carrière in het naoorlogse Duitsland.)

De driekoppige jury besloot dat er meer moest gebeuren dan alleen de vonnissen uitspreken. De leden besloten de regels te codificeren die volgens hen het gebruik van mensen in al het medisch onderzoek zouden moeten regelen. De code van Neurenberg begint: De vrijwillige toestemming van de menselijke proefpersoon is absoluut essentieel. Dit betekent dat de betrokken persoon … zo gesitueerd moet zijn dat hij vrije keuzevrijheid kan uitoefenen, zonder tussenkomst van enig element van geweld, bedrog, dwang, te ver reiken of andere bijbedoelingen van dwang of dwang. De code bevatte ook bepalingen die vereisten dat het wetenschappelijke belang van de kwestie duidelijk moet zijn, dat risico's voor de proefpersonen tot een minimum moeten worden beperkt en dat voorafgaande experimenten op dieren moeten worden uitgevoerd.

Ondanks zijn krachtige morele invloed had de code geen wettelijke autoriteit. Er zijn geen mechanismen gecreëerd om het af te dwingen. In feite zijn de omstandigheden die de code zijn hoge morele status gaven - de gruwelen die de oorsprong ervan omringden - gedeeltelijk de oorzaak van het relatieve gebrek aan invloed in de naoorlogse jaren: gewone onderzoekers konden moeilijk geloven dat de code moest worden toegepast op hun eigen werk.

Buitengewone omstandigheden

In de eerste jaren na Neurenberg was de afkeer van het hele vernietigingskamp-fenomeen zo groot dat het voor velen moeilijk was om te zien hoe de Neurenberg Code van toepassing zou kunnen zijn op normale omstandigheden. Zoals de Yale-psychiater en rechtenprofessor Jay Katz het uitdrukte, was de algemene houding van de medische gemeenschap: Het was een goede ethische code voor barbaren. Maar niet noodzakelijk voor alle anderen. Vertrouwend op hun gezonde motivaties en menselijke instincten, voelden de reguliere artsen dat ze waren ingeënt tegen het kwaad dat de nazi-dokters had besmet. Dat hun acties in dezelfde ethische categorie zouden kunnen vallen, was voor de meeste van dergelijke beoefenaars moeilijk te bevatten.

Het feit dat de nazi-experimenten plaatsvonden in oorlogstijd maakte de code ook ver verwijderd van het uitvoeren van onderzoek in vredestijd. Hoewel de rechters van Neurenberg de bezorgdheid over de nationale veiligheid als reden voor de medische experimenten volkomen verwierpen, hebben gewone mensen deze misdaden misschien minder gezien als de acties van schuldige individuen dan als het resultaat van specifiek nationaal beleid. Terwijl regeringen in oorlog zulke extreme en wrede maatregelen zouden kunnen bevelen, zouden er toch maar weinig individuen zijn die zoiets op eigen initiatief zouden doen.

In feite was het principe van geïnformeerde toestemming destijds verre van verankerd in de Amerikaanse medische praktijk. Het meeste grootschalige onderzoek naar mensen, aangespoord door de Tweede Wereldoorlog, werd uitgevoerd door het leger op geïnstitutionaliseerde vrijwilligers-gewetensbezwaarden, gevangenen, mensen die in psychiatrische instellingen waren opgenomen, of, in zeldzame gevallen, militair personeel. Onderzoekers gaven de voorkeur aan geïnstitutionaliseerde proefpersonen omdat ze gemakkelijker te volgen waren.

Hoewel het achteraf duidelijk is dat de rechters van Neurenberg er bewust voor hebben gekozen om het principe van vrijwillige toestemming in de breedst mogelijke bewoordingen te verankeren, deed het zeer spraakmakende taalgebruik de code slecht opgesteld lijken. Volgens historisch onderzoek uitgevoerd door de President's Advisory Committee on Human Radiation Experiments in 1994, was wat veel medische onderzoekers bijzonder onrealistisch trof, het schijnbaar categorische verbod van de code op onderzoek met proefpersonen die geen vrijwillige geïnformeerde toestemming konden geven. Dit leek een onoverkomelijk obstakel te vormen voor vooruitgang op belangrijke gebieden van de geneeskunde, zoals kindergeneeskunde en psychiatrie.

Vooral de kwestie van het onderzoek naar kinderen was een heikele kwestie. Enkele van de belangrijkste medische onderzoeken in de geschiedenis waren gericht op het overwinnen van kinderziekten, met name door het ontwikkelen van vaccins. Onderzoekers moesten experimenteren met kinderen om de effectiviteit van het vaccin op de doelpopulatie te verzekeren en de juiste dosering te bepalen. Sommige van deze experimenten waren van enorm voordeel voor zowel hun proefpersonen als toekomstige generaties kinderen. Niettemin werd algemeen erkend dat kinderen geen toestemming kunnen geven. De vraag waarmee onderzoekers werden geconfronteerd, was dan ook of de auteurs van de code van plan waren dit hele onderzoeksgebied te verlaten, zelfs ten koste van het redden van kinderlevens.

De inmiddels bekende oplossing was om ouderlijke toestemming vast te stellen als het morele equivalent van de toestemming van het kind, op grond van het feit dat ouders in het belang van het kind zullen handelen. Hoewel het verkrijgen van toestemming van de ouders tegen het einde van de jaren vijftig een standaardpraktijk werd, werd dit pas eind jaren zeventig door de federale regelgeving vereist. Deze resolutie breidde de belangrijkste les van Neurenberg uit tot de meest kwetsbare leden van de samenleving.

Niet alle kwetsbare leden van de samenleving werden echter even goed beschermd. Omdat er minder pleitbezorgers waren voor geesteszieken dan voor kinderen, heeft de federale overheid nooit regelgeving uitgevaardigd die specifiek gericht is op het gebruik van psychiatrische patiënten in onderzoek. Onderzoek naar gevangenen - een andere groep wiens vermogen om toestemming te verlenen in het gedrang komt - ging door tot het midden van de jaren zeventig, toen politieke druk uit verschillende bronnen de federale regering dwong een einde te maken aan het feit dat toestemming niet echt vrijwillig kan zijn in een inherent dwingende omgeving.

De dokter weet het het beste

Artsen in de Verenigde Staten werden geleidelijk bereid toe te geven dat het gebruik van proefpersonen zonder toestemming in experimenten die hen niet konden baten, een gevaarlijke inbreuk was op de persoonlijke levenssfeer van de wetenschap. Maar therapeutisch onderzoek - studies waarbij zieke patiënten betrokken waren die op de een of andere manier baat zouden kunnen hebben bij experimentele behandeling - was een ander verhaal. Artsen bewaakten angstvallig het therapeutische voorrecht, het recht om patiënten informatie achter te houden.

Hoewel het vakgebied van de geneeskunde snel veranderde, werkte de medische praktijk nog grotendeels volgens een ouderwets, paternalistisch model. Volgens deze opvatting was de vertrouwende, bijna heilige relatie tussen arts en patiënt gebaseerd op de premisse dat de arts het beste weet; een goede patiënt werd gedefinieerd als een volgzame patiënt. Zelfs als de zorg van de arts het gebruik van experimentele medicijnen of apparaten inhield als onderdeel van een wetenschappelijk onderzoek, waren artsen terughoudend om patiënten te betrekken bij het nemen van beslissingen over hun eigen zorg.

Niets symboliseerde meer de angst van artsen om inbreuk te maken op hun relaties met patiënten dan toestemmingsformulieren. In het begin van de jaren vijftig werden toestemmingsformulieren gebruikt in bepaalde uitzonderlijke gevallen (zoals invasieve procedures die eenvoudigweg niet konden worden uitgevoerd zonder medeweten en medewerking van de patiënt), maar niet in het overgrote deel van therapeutisch onderzoek. De privacy van de arts-patiëntrelatie werd voor het grootste deel aanvaard als het dienen van het algemeen belang.

De filosofie van medisch paternalisme werd vastgelegd in de Helsinki-verklaring van 1964. Mede als reactie op de toestemmingsproblemen die de Neurenbergcode met zich meebracht, was de World Medical Association in 1953 begonnen met beraadslagingen om een ​​eigen onderzoekscode te formuleren. Het resulterende document trok een scherpe grens tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek; artsen waren niet verplicht om toestemming te verkrijgen voor experimentele procedures die op hun patiënten werden uitgevoerd als deze vereiste niet in overeenstemming was met de psychologie van de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld gelden voor terminaal zieke patiënten die depressief kunnen worden en niet bereid zijn om verdere behandeling te ondergaan als ze op de hoogte zijn van hun prognoses.

Weinig artsen die in de jaren vijftig bij onderzoek betrokken waren, stonden stil om na te denken over de tegenstellingen tussen hun eigen rol als zorgverlener en als onderzoeker - het zogenaamde 'double-agent-probleem'. Van de jaren veertig tot het begin van de jaren zestig voerden wetenschappers bijvoorbeeld een reeks geheime, door de overheid gesponsorde stralingsexperimenten uit bij patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen, in een instelling waren opgenomen of die behandeling zochten voor andere aandoeningen (zoals zwangerschap), vaak zonder de toestemming van de patiënt te verkrijgen . Toen de verslagen van deze experimenten onlangs openbaar werden, veroorzaakten ze wijdverbreide verontwaardiging. Destijds was er echter geen mechanisme dat wetenschappers verplichtte om toestemming van hun proefpersonen te verkrijgen. En hoewel de onderzoekers op de hoogte moeten zijn geweest van het bestaan ​​van de Code van Neurenberg, valt te betwijfelen of zij de bepalingen ervan van toepassing vonden op onderzoek dat werd uitgevoerd in het kader van de arts-patiëntrelatie.

Een opkomende consensus over toestemming

Samen werkten deze factoren de implementatie van de toestemmingsvereiste van de Code van Neurenberg op enige formele of consistente manier tegen in het eerste decennium nadat het was geformuleerd. Maar in het begin van de jaren zestig bracht een golf van medische schandalen de kwestie van geïnformeerde toestemming op de voorgrond. In 1963 voerde een universiteitsteam een ​​goed gepubliceerde maar medisch gedoemde poging uit om een ​​chimpanseenier in een menselijke patiënt te transplanteren - een experiment dat gedeeltelijk werd uitgevoerd met federale fondsen, maar zonder voorafgaande dierstudies of geldige wetenschappelijke rechtvaardiging. De aflevering verhoogde de bezorgdheid over het gebrek aan wetenschappelijk of overheidstoezicht op onderzoek met menselijke proefpersonen.

Een paar jaar later beweerde Henry Beecher, professor anesthesiologie van Harvard, in een artikel in de New England Journal of Medicine, 22 duidelijke misstanden van menselijke proefpersonen te hebben gevonden in de recente medische literatuur. In een van deze gevallen injecteerden onderzoekers zonder medeweten van de proefpersonen levende kankercellen in verzwakte patiënten in het Brooklyn Jewish Chronic Disease Hospital om te bepalen of hun immuunsysteem een ​​verdediging tegen de kanker zou kunnen opbouwen. (De proefpersonen werden niet geschaad door het experiment.)

In 1966 kondigde de chirurg-generaal een beleid aan om het onderzoek naar menselijke proefpersonen te regelen, ondersteund door subsidies van de openbare gezondheidsdienst. Het vereiste dat instellingen die PHS-steun ontvingen een institutionele beoordelingsraad oprichtten om toezicht te houden op onderzoek waarbij menselijke proefpersonen betrokken waren, en eiste dat onderzoekers toestemming van hun proefpersonen kregen.

Maar als een enkele gebeurtenis de ruggengraat van medisch paternalisme in onderzoek brak, was het zeker de Tuskegee-syfilisstudie. Van het begin van de jaren dertig tot het begin van de jaren zeventig hadden artsen van de Amerikaanse volksgezondheidsdienst meer dan 400 zwarte mannen met syfilis in Macon County, Ala, bestudeerd. penicilline maakte de behandeling veel effectiever. Toen een journalist het verhaal vertelde, ging er een storm van verontwaardiging door het land. De eis voor de vrijwillige toestemming van de menselijke proefpersoon was hier in Amerika systematisch misbruikt, in een onderzoek dat was begonnen net rond de tijd dat de nazi's de macht grepen in Duitsland.

De federale regering benoemde in 1972 een commissie om het schandaal te onderzoeken. Aanbevelingen op basis van haar bevindingen, uitgebracht in 1978, werden in 1981 opgenomen in de voorschriften van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services en uitgebreid tot alle federale instanties die onderzoek naar menselijke proefpersonen uitvoerden of sponsorden in 1991 Als gevolg van het Tuskegee-schandaal werd de vereiste van vrijwillige toestemming voor onderzoek diep gegrift in de wet en in de hoofden van velen die de noodzaak van waakzaamheid niet eerder hadden ingezien.

De code vandaag

Hoewel het tientallen jaren heeft geduurd voordat de Code van Neurenberg breed werd geaccepteerd, oefent het een diepgaande invloed uit op de huidige gang van zaken bij medisch onderzoek. Een uitstekend voorbeeld is de recente uitspraak van de Food and Drug Administration (FDA) over onderzoek op de eerste hulp.

Omdat standaardbehandelingen voor sommige aandoeningen, zoals hoofdletsel, niet effectief zijn, willen artsen experimentele medicijnen en apparaten proberen die zij veelbelovend achten, op basis van laboratoriumwerk en dierproeven. Maar veel patiënten op de spoedeisende hulp die aan deze aandoeningen lijden, zijn bewusteloos en familieleden zijn mogelijk niet aanwezig. Het onvermogen om toestemming te verkrijgen heeft het tempo van het broodnodige onderzoek vertraagd.

De FDA-uitspraak staat onderzoekers toe om patiënten met levensbedreigende aandoeningen in te schrijven voor bepaalde onderzoeken, zelfs als ze geen vrijwillige geïnformeerde toestemming kunnen geven, maar alleen als ze de gemeenschap hebben geïnformeerd dat dergelijke onderzoeken gaande zijn en dat iedereen die wordt opgenomen in de spoedeisende hulp afdeling met een ernstige aandoening als onderwerp kan worden toegewezen. Hoewel media-accounts het FDA-besluit hebben afgeschilderd als een stap terug van het principe van geïnformeerde toestemming, toont het feit dat het bureau een expliciete uitzondering moest maken de vasthoudendheid waarmee we het nu omarmen. De uitspraak is een stap in de voortdurende inspanning om de dunne lijn tussen medische vooruitgang en mensenrechten te bewandelen.

De code van Neurenberg heeft ook bijgedragen aan een ommekeer in de publieke houding ten opzichte van onderzoek, wat op zijn beurt het debat over de toegang tot experimentele behandelingen heeft aangewakkerd. Het heeft tientallen jaren geduurd om binnen de medische gemeenschap een consensus te ontwikkelen dat zelfs gewone wetenschap, uitgevoerd door goedbedoelende onderzoekers, tot onbedoelde schade kan leiden. Tegenwoordig beschermt een systeem van zorgvuldig ontworpen regels wanhopige mensen tegen medische experimenten die hen alleen maar erger kunnen maken. De beveiligingen die in het systeem zijn ingebouwd, zijn zelfs zo succesvol dat mensen vertrouwen hebben gekregen in lage risico's en hoge voordelen als ze toegang krijgen tot experimentele medicijnen.

In de jaren tachtig voerden aids-activisten een reeks succesvolle campagnes uit om de toegang tot experimentele medicijnen zoals AZT te verbreden. Evenzo hebben vrouwen in de vruchtbare leeftijd, die systematisch werden uitgesloten van veel geneesmiddelenonderzoeken na de thalidomide-tragedie van het begin van de jaren zestig, geprobeerd om in gelijke mate deel te nemen aan onderzoek om de potentiële voordelen van experimentele behandelingen te benutten en ervoor te zorgen dat medicijnen of apparaten worden ontwikkeld om aan hun behoeften voldoen. Vrouwen scheiden bijvoorbeeld medicijnen in verschillende snelheden uit dan mannen, en aangezien vrouwen vaker dan mannen geneesmiddelen op recept gebruiken, hebben advocaten betoogd dat ze beter vertegenwoordigd zouden moeten zijn in onderzoeksstudies.

Tegenwoordig is de bezorgdheid over geïnformeerde toestemming in medisch onderzoek groter dan ooit. Als reactie op het tumult over de stralingsexperimenten in de Koude Oorlog heeft president Clinton onlangs aangekondigd dat voortaan alle geheime menselijke onderzoeken die worden uitgevoerd in naam van de nationale veiligheid onderworpen zijn aan de regels van geïnformeerde toestemming, en dat wetenschappers de namen van de sponsorende instanties bekend zullen maken. aan deelnemers. Bovendien zal Clintons adviescommissie voor bio-ethiek, die vorig jaar werd aangesteld, een evaluatie uitvoeren van de huidige praktijken en vereisten met betrekking tot het gebruik van menselijke proefpersonen. De commissie moet met name manieren onderzoeken om ervoor te zorgen dat vrijwillige toestemming zinvol is.

Zo zijn er aanwijzingen dat ernstig zieke patiënten de kans dat ze baat hebben bij experimentele behandelingen vaak overschatten. Vroege proeven met een nieuw medicijn kunnen worden ontworpen om de effecten op het lichaam te bepalen, zoals de snelheid waarmee het wordt uitgescheiden, niet of het waarschijnlijk is dat de patiënt zal genezen. In feite werken de meeste experimentele behandelingen niet. Om toestemming echt vrijwillig te laten zijn, zou de commissie moeten eisen dat zieke patiënten counseling krijgen om ervoor te zorgen dat ze de implicaties van onderzoek voor zichzelf begrijpen.

Een andere kwestie waarmee de commissie wordt geconfronteerd, is of staten mensen in staat zouden moeten stellen om voorafgaand aan een ernstige ziekte en verlies van capaciteit hun bereidheid te verklaren om een ​​onderzoekssubject te zijn in een onderzoek dat hen zou kunnen helpen. Tenminste enkele mensen die mogelijk in aanmerking komen voor onderzoek op de spoedeisende hulp zijn misschien bereid om zo'n verklaring vooraf af te leggen. Deze maatregel zou onderzoekers in staat stellen om experimentele behandelingen op de eerste hulp te blijven onderzoeken zonder zo zwaar te leunen op onderzoek zonder toestemming.

Het principe van geïnformeerde toestemming blijft voor nieuwe dilemma's voor de medische wetenschap. Het is niet altijd gemakkelijk om de balans te vinden tussen mensenrechten en wetenschappelijke vooruitgang. Toch verzekeren de eenvoud en intuïtieve kracht van de ideeën die in de Code van Neurenberg worden verwoord, hun blijvende morele relevantie.

zich verstoppen