De dokter zal je nu zoomen

Emily Haasch

Niets had Jeffrey Harris hierop voorbereid. Maar nogmaals, wat zou iemand hebben voorbereid op de meest wijdverbreide pandemie sinds de Spaanse griep een eeuw geleden een derde van de wereldbevolking trof?

Zoals zoveel anderen afgelopen winter, keek Harris angstig toe terwijl het nieuwe coronavirus dat in China werd ontdekt zich een weg baande over de hele wereld. Begin maart - vóór de lentepiek die leidde tot sluiting van Amerikaanse steden - zag hij nog steeds patiënten in een gemeenschapsgezondheidscentrum in Los Angeles terwijl hij op sabbatical was van MIT. Hoewel Harris sinds 1977 hoogleraar economie is, is hij ook bijna 50 jaar praktiserend arts en heeft hij sinds 2005 uitsluitend gewerkt met achtergestelde bevolkingsgroepen in verschillende gemeenschapsklinieken in het buitenland en in de VS. Voor mensen die uitsluitend afhankelijk zijn van Medicare of Medicaid, of niet eens een ziektekostenverzekering hebben, dit zijn de enige plaatsen waar ze het zich kunnen veroorloven om naar een dokter te gaan.

Toch wist Harris dat het slechts een kwestie van tijd was voordat covid-19 Los Angeles County overspoelde en het onpraktisch maakte om elke patiënt persoonlijk te zien. Naarmate de weken vorderden, stapelden de gevallen van coronavirus zich op en het werd cruciaal om te voorkomen dat mensen zich verzamelen in overvolle wachtruimtes en onderzoekskamers. Toen wendden hij en zijn collega-providers zich tot hun telefoons.

We hebben sinds het begin van de epidemie regelmatig telefoongesprekken met patiënten gehad, soms alleen met de stem, soms via video. Voor die tijd was het echt niet iets dat we regelmatig deden, zegt Harris. Ik beoefen al mijn hele leven geneeskunde, maar dit is absoluut nieuw voor mij.

Tegen de zomer, met Los Angeles County als een belangrijk covid-19-centrum in Californië, bracht Harris soms hele diensten door om op afstand met patiënten te praten - meestal 20 tot 24 van hen. Vóór de pandemie bereikte hij meestal ongeveer 18 patiënten per dag, waarbij hij ze allemaal ter plaatse zag.

De ervaring verkocht hem op telegeneeskunde: het heeft ons echt andere manieren getoond waarop we medische zorg kunnen leveren, zegt hij. En veel van zijn collega-artsen zijn het daar duidelijk mee eens. Afgelopen januari hadden Medicare-patiënten minder dan 3.000 virtuele eerstelijnsbezoeken per week, volgens de Centers for Medicare and Medicaid Services; in april was het aantal virtuele bezoeken gestegen tot meer dan 1,7 miljoen per week. Forrester Research schatte dat alleen al in 2020 één op de tien algemene bezoeken voor routinematige en chronische zorg – meer dan 260 miljoen afspraken – virtueel in de VS plaatsvond. Ze berekenden dat er bijna nog eens 30 miljoen telemedicine-bezoeken werden uitgevoerd voor patiënten met covid-19.

Telegezondheid heeft zeker een groot deel van de respons op de pandemie gespeeld en is zeer succesvol geweest, zegt Ford-hoogleraar economie Jonathan Gruber '87, die gespecialiseerd is in de economie van de gezondheidszorg. In april in Newsweek schreef hij dat telegeneeskunde, en niet de eerste hulp, de frontlinie van pandemische zorg zou moeten zijn, omdat het mensen zou kunnen helpen die mogelijk besmet zijn, terwijl verpleegkundigen en artsen worden beschermd tegen blootstelling.

We hebben als gevolg van de pandemie een ongelooflijke uitbreiding van virtuele zorg in de hele sector gezien, zegt Forrester-analist Arielle Trzcinski. Het is iets waarvan we verwachten dat het in de toekomst een steunpilaar van de gezondheidszorg zal worden.

EMILY HAASCH

Op de campus zorgde covid-19 ook voor een snelle adoptie van telegeneeskunde bij MIT Medical. Voordat de kliniek op 16 maart werd gesloten voor alle behalve essentiële bezoeken, bestond het aanbod van telezorg grotendeels niet, zegt Brian Schuetz, uitvoerend directeur van MIT Medical.

De lancering van telegezondheidsdiensten stond hoog op onze takenlijst, maar met een ontwikkelings- en uitroltijdlijn van 12 tot 18 maanden, zegt hij. De dringende behoefte die door de pandemie werd gecreëerd, vereiste dat we de tools onmiddellijk in handen van onze clinici moesten geven.

De kliniek rustte alle zorgverleners uit met de benodigde hardware en begon op 29 maart telegezondheidsdiensten aan te bieden. Personeel en patiënten profiteerden snel: er waren 1.138 telegeneeskundebezoeken in april, 1.564 in mei en bijna 2.000 in juni. (Sinds MIT Medical in juli de persoonlijke dienstverlening weer opvoerde, bleef het telegeneeskunde aanbieden, met een gemiddelde van 2.175 bezoeken per maand tot november.)

De plotselinge populariteit van telegeneeskunde is geen verrassing voor professoren en onderzoekers van het MIT, die het nut ervan jarenlang hebben bestudeerd. Maar de conventionele wijsheid heeft lang gedicteerd dat om echt baat te hebben bij een doktersbezoek, de patiënt in de kamer moet zijn.

Patiënten dachten dat het niet effectief was en zorgverleners dachten dat ze niet betaald konden worden, zegt Gruber. Nu, voegt hij eraan toe, zien ze dat geen van beide dingen waar hoeft te zijn.

Toch is de postpandemische toekomst van virtuele zorg onzeker. De Amerikaanse gezondheidszorg, een labyrint van particuliere, staats- en federale betalers met verschillende vergoedingen, maakt het dekken van telezorgbezoeken tot hoofdpijn. Medische licentiewetten die door elke staat worden bepaald, betekenen vaak dat artsen geen virtuele bezoeken kunnen afleggen over staatsgrenzen heen. De basistechnologie om virtuele zorg te verlenen is beschikbaar, maar het bijwerken en delen van patiëntinformatie tussen zorgverleners blijft een probleem. Om nog maar te zwijgen van het feit dat niet alle patiënten even bedreven zullen zijn in het navigeren door de verschillende apps en videotools die nodig zijn, ervan uitgaande dat ze in de eerste plaats zelfs smartphones of computers hebben.

Om al deze barrières te overwinnen, moeten we verder gaan dan de snelle maatregelen die zijn genomen als reactie op de pandemie, zeggen MIT-onderzoekers en professoren. Wat is er echt nodig? Een reeks langetermijnbeleidslijnen die telezorg tot een hoeksteen van de Amerikaanse gezondheidszorg maken.

Medisch dogma omverwerpen

Clinici en volksgezondheidsfunctionarissen in de VS riepen snel op tot uitgebreidere telehealth-opties als een manier om de overdracht van covid-19 te stoppen: Nancy Messonnier, directeur van het National Center for Immunization and Respiratory Diseases bij de Centers for Disease Control and Prevention, drong er bij ziekenhuizen op aan om deze diensten eind februari uit te breiden. Van bijzonder belang was de gezondheid van oudere Amerikanen, want zelfs toen er weinig anders bekend was over het virus, was het duidelijk dat het dodelijker was voor mensen boven de 60.

Toen de regering-Trump op 13 maart covid-19 tot een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid verklaarde, werden tal van telegeneeskundegerelateerde bepalingen voor Medicare-begunstigden van kracht. Voorbij waren beperkingen die het voorheen moeilijk maakten om een ​​virtueel bezoek aan een arts te brengen. Pre-pandemie kon Medicare alleen telezorg betalen als een patiënt in een aangewezen landelijk gebied woonde en naar een medische faciliteit ging om elders gevestigde artsen te raadplegen. Maar nu zou Medicare clinici vergoeden voor telegeneeskundediensten waartoe patiënten toegang hadden in elke zorginstelling in de VS, of zelfs door vanuit huis in te bellen. Alleen audio-oproepen, die doorgaans zijn uitgesloten van telezorg, vielen ook onder de nationale noodvoorzieningen - een erkenning dat niet iedereen toegang heeft tot videotechnologie.

Patiënten dachten dat telegeneeskunde niet effectief was en zorgverleners dachten dat ze niet betaald konden worden. Geen van beide hoeft waar te zijn.

De uitbreiding van de mogelijkheden voor telegezondheidszorg trof Anthony Fauci, adviseur van het Witte Huis, de directeur van het National Institute of Allergy and Infectious Diseases, als bijzonder goed beleid.

Ik geloof dat telegeneeskunde een zeer belangrijk onderdeel is, zei hij tijdens een hoorzitting van het congres in juni, in antwoord op een vraag of virtuele bezoeken zouden kunnen helpen kwetsbare mensen te beschermen. Als we naar de toekomst kijken, denk ik dat je daar nog veel meer van zult zien.

EMILY HAASCH

Voor Amar Gupta, SM '80, waren de nieuwe federale maatregelen, hoewel welkom, stappen die eerder hadden moeten worden genomen - en Fauci's standpunt was er een die hij een tijdje geleden had aangenomen. Als onderzoeker aan het Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory (CSAIL) van het MIT, is Gupta al lang een voorstander van telegeneeskunde. Hij was co-auteur van een baanbrekende papier hij betwistte de grondwettelijkheid van wetten die de praktijk van telegeneeskunde over de staatsgrenzen in de VS belemmeren, en hij ontwierp een populaire MIT-cursus, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, die hij van 2016 tot 2018 doceerde. Zijn gepubliceerde onderzoek bevat voorbeelden die aantonen dat telegeneeskunde kan zorgkosten verlagen zonder negatief effect op de uitkomsten. Een studie co-auteur van Gupta en afgelopen juli gepubliceerd in het Journal of Urology toont aan dat reis- en wachttijden goed waren voor 98,4% van de totale tijd die pediatrische patiënten besteedden aan het bezoeken van urologen voor postoperatieve zorg. De verschuiving naar virtuele opvang betekende dat kinderen minder schooldagen misten en ouders geld bespaarden. (De alternatieve kosten van het missen van werk om een ​​kind mee te nemen voor een persoonlijk bezoek bleken $ 23,75 per minuut gezichtstijd met een arts te zijn; bij virtuele bezoeken daalden de kosten tot $ 1,14 per minuut.)

Gupta's ideeën over telegeneeskunde waren vaak aan dovemansoren gericht. Artsen stonden erop dat het overleg face-to-face moest plaatsvinden, zegt hij. Ze bespotten me altijd als ik zei dat het via telegeneeskunde kan.

Maar de ervaring uit de echte wereld leerde hem iets anders. Tijdens een periode van drie jaar aan de Pace University in New York City, speelde Gupta een belangrijke rol bij de introductie van telegeneeskundeconcepten in New York en speelde hij een cruciale rol bij het opzetten van het Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) in Westchester County. Het programma maakt gebruik van getraind personeel dat patiënten bezoekt in seniorencentra en appartementsgebouwen om vitale functies zoals zuurstofverzadigingsniveaus, hartslag en bloeddruk te verzamelen, die later worden beoordeeld door een verpleegster. Als de metingen wijzen op problemen zoals een abnormaal hoge bloeddruk, waarschuwt de verpleegster de huisarts van de senior, die vervolgens een virtueel bezoek kan instellen om de volgende stappen te bepalen. In de eerste paar maanden nadat dit programma voor gezondheidsonderhoud was uitgerold, hielp het het aantal ambulance-oproepen in een deel van de provincie met 75% te verminderen, zegt Gupta. Naarmate het programma vorderde, daalden de ziekenhuisbezoeken voor TIPS Medicare-patiënten met 50% en hun heropnames op korte termijn met 76%.

Virtuele zorg kan ook het eigen welzijn van artsen ondersteunen. In een meerjarig telegeneeskundeproject interviewden Gupta en zijn coauteurs teams van verschillende artsen en verpleegkundigen van Emory University die weken of maanden achter elkaar naar Australië waren overgebracht, zodat patiënten in Atlanta 's nachts zorg konden krijgen van goed uitgeruste clinici. (Gupta en collega's hadden eerst voorgesteld een dergelijke strategie in 2010.) Het team in Australië werkte een dagdienst van 12 uur en gaf de dingen vervolgens overdag in de VS door aan clinici in Atlanta. Het onderzoek richtte zich op de invloed van het schema op de clinici in Australië, en de gegevens toonden aan dat de artsen en verpleegkundigen veel gelukkiger en veel meer ontspannen waren, zegt Gupta. Ongetwijfeld waren de clinici in Australië ook in een betere positie om goede zorg te verlenen tijdens de nachtploeg van Atlanta. Artsen in de VS kunnen tot 40 uur zonder slaap werken, zoals Gupta opmerkt, en zijn meer vatbaar voor fouten wanneer ze in zulke lange diensten moeten werken.

Sinds de pandemie het medische dogma over telezorg op zijn kop heeft gezet, is het al snel de voorkeur van veel aanbieders geworden. Eind april registreerden de VS 36.400 bevestigde gevallen van covid-19 op één dag – niet in de buurt van de meer dan 200.000 dagelijkse gevallen van december, maar destijds een record op één dag. Diezelfde maand voerde het gezondheidsinformatiebedrijf IQVIA een onderzoek uit onder ongeveer 300 artsen, zowel huisartsen als specialisten, over hun gebruik van telegeneeskunde.

Tijdens een week van de wijdverbreide Amerikaanse lockdowns afgelopen voorjaar, verliep meer dan de helft van hun interacties met patiënten via telegeneeskunde, een stijging van 9% vóór de pandemie. En de ondervraagde artsen zeiden dat ze verwachtten telehealth te blijven gebruiken voor meer dan 20% van hun patiëntinteracties wanneer de pandemie eindigt.

De trend kan de sleutel zijn om kleine klinieken overeind te houden, zegt Mei Wa Kwong, uitvoerend directeur van het Center for Connected Health Policy, een non-profitorganisatie die al meer dan tien jaar werkt aan de integratie van telezorg in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem.

Toen de pandemie toesloeg en mensen bang waren om naar de kliniek te gaan, moesten ze overgaan op telezorg, en dat heeft veel van hen gered, zegt ze. Telegezondheid was voor hen een reddingslijn omdat ze hun deuren open konden houden.

In de toekomst denk ik dat er geen twijfel over bestaat dat we veel meer telezorg zullen hebben dan vóór de pandemie, zegt Gruber. De vraag is hoeveel en in welke mate het de persoonlijke gezondheidszorg blijft vervangen?

Technische problemen

Zelfs onder degenen die het ermee eens zijn dat telegezondheid blijft bestaan, blijven er cruciale vragen over de beste manieren om de technologie te implementeren en om te gaan met de wetten die momenteel in de weg staan.

Retsef Levi, een professor aan de MIT Sloan School of Management, kent enkele van deze barrières uit de eerste hand: net als Harris is hij een arts in een gemeenschapsgezondheidscentrum. Na de noodverklaring in maart riepen hij en collega Sloan-professor Simon Johnson, PhD ’89, de Covid-19 Policy Alliance bijeen, een team van experts op het gebied van geneeskunde, logistiek en informatica. Zeer snel bracht het team twee ambitieuze beleidsdocumenten uit waarin manieren werden geschetst om telegeneeskunde op staats- en federaal niveau in te zetten, waaronder de oprichting van een nationaal covid-19-centrum dat telegezondheidszorg beschikbaar zou maken voor iedereen in het land.

De voorstellen werden op geen enkele systemische manier uitgevoerd, maar Levi zegt dat ze de voortdurende zorg onderstrepen dat de typische regelgeving rond vergoedingen en grensoverschrijdende praktijken de uitbreiding van telezorg in de weg staat. Wat gebeurt er als de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid eindigt en verschillende wetten die werden versoepeld, vermoedelijk terugkeren naar hun oorspronkelijke vorm?

We moeten ons afvragen wat voor systeem we willen hebben. Wat is de juiste manier om zorg te leveren en gezondheid te managen? zegt Levi. Om het zo te zeggen: ik denk niet dat we met de pandemie iets begonnen te leveren wat we voorheen niet konden leveren via telezorg. Het dwong ons gewoon om het juiste te doen.

Om een ​​nieuwe golf van telegeneeskunde in te luiden, moeten enkele belangrijke technologische uitdagingen worden aangegaan. In de VS is dat interoperabiliteit, wat nog steeds een totale ramp is, zegt Gupta. Het is een belangrijke vraag hoe artsen informatie bijwerken en delen, niet alleen tussen verschillende ziekenhuizen, maar ook tussen artsen die in hetzelfde ziekenhuis werken. Er moeten drie specifieke problemen worden aangepakt: hoe patiëntgegevens veilig te vervoeren; hoe die gegevens te formatteren; en hoe ervoor te zorgen dat verschillende soorten zorgverleners - artsen, verpleegkundigen, apothekers, laboratoriumtechnici - weten wat die gegevens zeggen.

Op dit moment zijn er geen normen voor het catalogiseren van zoiets eenvoudigs als een hartslag geregistreerd via een digitale stethoscoop. De stethoscoop kan het per halve minuut volgen, maar de provider wil die informatie misschien per minuut. Tenzij de provider de juiste eenheid kent, is de situatie vergelijkbaar met een Amerikaan die een Fransman vertelt dat het buiten 40 graden koud is.

Het lijdt geen twijfel dat we veel meer telezorg zullen hebben dan vóór de pandemie. De vraag is hoeveel?

Ook de digitale gadgets die worden gebruikt om patiëntgegevens veilig te delen, moeten worden verbeterd. Terwijl ze in Australië werkten, gebruikten de artsen en verpleegkundigen van Emory het universitaire systeem om gevoelige informatie door te geven, maar ze hadden te maken met lange verwerkingsvertragingen. Gupta zegt dat providers zich moeten verzetten tegen het gebruik van niet-versleutelde apparaten, zoals hun eigen mobiele telefoons, in het belang van snelheid.

Zelfs als deze problemen eenmaal zijn opgelost, zeggen voorstanders van telegezondheid, is het een meer fundamentele uitdaging om het denken over wat deze technologie kan bieden te veranderen. Er is een tendens, zoals bij elke technologie, om telehealth te zien als een betere manier om iets te doen wat we in het verleden deden, zegt Micky Tripathi, PhD '00, een expert in gezondheids-IT die aan het hoofd stond van de non-profit Massachusetts eHealth Collaborative en is nu executive bij het zorgdatabedrijf Arcadia.

Vier manieren waarop telezorg covid kan helpen bestrijden

• De Covid-19 Policy Alliance, geleid door Sloan-professoren Vivek Farias, Simon Johnson, PhD ’89, Kate Kellogg en Retsef Levi, identificeerde vier manieren waarop telegeneeskunde kan helpen om schaarse middelen voor de gezondheidszorg effectief toe te wijzen om de pandemie aan te pakken en in te dammen:

• 1) Veilig massaal testen mogelijk maken.
  

  Telefoon- of video-interviews kunnen worden gebruikt om te bepalen wie een test nodig heeft en om afspraken in te plannen op een manier die de belasting over de testlocaties verdeelt.

• 2) Voorkom besmetting van ziekenhuizen.

• 3) Behandel milde gevallen.

• 4) Vervang routinematige kantoorbezoeken.
  

  Zie risicopatiënten (zoals die in verpleeghuizen) op afstand om infecties en overweldigende IC-capaciteit te voorkomen.

Telegeneeskunde, zegt Tripathi, kan veel meer zijn dan alleen een manier om een ​​arts te raadplegen via telefoon of video. Denk aan de vingertoppulsoximeters waar veel Amerikanen zich tijdens de covid-19-pandemie tot hebben gewend om hun eigen zuurstofniveau in de gaten te houden. Stel je nu digitaal verbonden apparaten voor, zoals elektronische stethoscopen en telemetrie-compatibele elektrocardiografen die gegevens kunnen verzenden over de hartslag, ademhaling en bloedzuurstofniveaus van een patiënt. Dergelijke apparaten kunnen worden gedistribueerd naar mensen die ze nodig hebben, met gegevens die worden verzameld via de smartphone-app. Of verpleegkundigen kunnen huisbezoeken afleggen met draagbare ultrasone apparaten en andere medische apparatuur om patiënteninformatie vanuit het comfort van hun huis te verzamelen.

[Telemedicine] stelt ons in staat om zoveel andere dingen te doen, zegt Tripathi. Het zal niet zomaar een vervanging zijn voor een bezoek ter plaatse.

Maar hoewel het regelmatig verzamelen van gegevens thuis de zorg zou kunnen verbeteren, dekt het verzekeringssysteem niet altijd medische uitrusting voor patiënten. Hypertensie kan bijvoorbeeld op afstand worden gecontroleerd, maar bloeddrukmanchetten worden niet gedekt. In ons gezondheidszorgsysteem hangt alles af van wie ervoor gaat betalen en wat door de verzekering wordt gedekt, en dat vormt een belangrijke barrière, zegt Harris, die in juli emeritus hoogleraar werd en in Los Angeles blijft oefenen.

Nu de pandemie artsen ertoe heeft aangezet telegeneeskunde te heroverwegen, lijkt een gezamenlijke inspanning om deze diensten te integreren in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem waarschijnlijker.

Voor Harris was telegeneeskunde niet alleen een manier om zijn kliniek operationeel te houden tijdens de pandemie: het bood zijn patiënten voordelen die ze nooit eerder hadden. Nu ze vanuit huis met artsen kunnen praten, betekent het krijgen van de zorg die ze nodig hebben niet hetzelfde als onderhandelen over planningsconflicten of een vrije dag nemen. En oudere patiënten kunnen hulp krijgen van familieleden als het gaat om het lezen van hun voorgeschreven flesjes of het beschrijven van hun symptomen.

Misschien wel de grootste verandering die Harris opmerkt, is hoeveel meer ontspannen en comfortabel zijn patiënten zijn. Dat leidt tot betere communicatie, betere gesprekken en betere informatie over hoe ze voor hun eigen gezondheid kunnen zorgen.

Telemedicine is een enorme gebeurtenis geweest, zegt hij. Ik hoop dat het hier is om te blijven.

zich verstoppen