211service.com
De kostbare paradox van technologie voor de gezondheidszorg
Als econoom die gezondheidszorg bestudeert, vind ik het moeilijk om te weten of ik nieuwe technologie moet verwelkomen of vrezen. Chirurgen kunnen een hartklep vervangen door een plastic en metalen klep die zich ontvouwt zodra deze door slagaders is geregen - reparaties die vroeger werden uitgevoerd door de borstkas open te breken. Op maat gemaakte kankermedicijnen hebben de belofte om dodelijke ziekten behandelbaar te maken. Tegelijkertijd is het deprimerend gebruikelijk om prognoses van fiscaal Armageddon te horen, aangezien de uitgaven voor gezondheidszorg de Amerikaanse federale overheid in de schulden slepen en elke loonstijging voor de gemiddelde Amerikaan wegvagen. Zelfs een recente vertraging van de groei van de uitgaven stelt eenvoudigweg de onvermijdelijke datum uit waarop Medicare failliet gaat.
Groot medicijn: Een patiënt wordt gepositioneerd om protonenbundeltherapie te ontvangen in een faciliteit in Boston. De apparaten gebruiken een stralingsbundel om kankerweefsel te vernietigen.
Het zal u misschien verbazen te horen dat economen het erover eens zijn waarom de fiscale vooruitzichten voor de gezondheidszorg zo somber zijn: de oorzaak is de voortdurende ontwikkeling en verspreiding van nieuwe technologieën, of het nu gaat om nieuwe medicijnen voor de behandeling van depressie, linkerventrikelhulpmiddelen of implanteerbare defibrillators .
Technologie verhoogt de prijzen niet in andere delen van de economie. Verbeteringen in computers zorgen voor betere producten tegen lagere prijzen, en auto's zijn een even goed voorbeeld: na correctie voor consumentenprijsinflatie, zou mijn Volkswagen Jetta uit 1988 nieuw zijn verkocht voor $ 22.600, meer dan de catalogusprijs van een gloednieuw 2013-model. En ik zou de Jetta uit 2013 elke dag nemen; het is een veel betere auto (mijn oude Jetta had zelfs geen heupgordel).
In onderzoek met Amitabh Chandra aan de Kennedy School of Government van Harvard, gefinancierd door het National Institute on Aging, heb ik me afgevraagd waarom de vooruitgang in de medische technologie ertoe leidt dat de VS meer per persoon aan gezondheidszorg uitgeven dan enig ander land ter wereld (zie We hebben een wet van Moore nodig voor medicijnen). We kwamen met twee fundamentele oorzaken. De eerste is een duizelingwekkende reeks verschillende behandelingen, sommige die een enorme gezondheidswaarde bieden per uitgegeven dollar en sommige die weinig of geen waarde bieden. Het tweede is een genereus verzekeringssysteem (zowel particulier als publiek) dat elke behandeling betaalt die de patiënt niet duidelijk schaadt, ongeacht hoe effectief deze is.
We hebben drie bakken met behandelingen gemaakt, gesorteerd op gezondheidsvoordeel per uitgegeven dollar. De categorie met het grootste voordeel omvat goedkope antibiotica voor bacteriële infecties, een gipsverband voor een eenvoudige fractuur, of aspirine en bètablokkers voor patiënten met een hartaanval. Niet alle behandelingen in deze categorie zijn goedkoop. Antiretrovirale medicijnen voor mensen met hiv kosten misschien $ 20.000 per jaar, maar ze zijn nog steeds een technologische thuishaven omdat ze patiënten jaar na jaar in leven houden.
Een tweede categorie technologie omvat procedures waarvan de voordelen voor sommige patiënten aanzienlijk zijn, maar niet voor alle. Angioplastiek, waarbij een metalen stent wordt gebruikt om geblokkeerde bloedvaten in het hart te openen, is zeer kosteneffectief voor patiënten met een hartaanval die binnen de eerste 12 uur worden behandeld. Maar veel meer patiënten krijgen de procedure, zelfs als de waarde voor hen minder duidelijk is. Omdat het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem genereus compenseert voor angioplastiek, of het nu correct wordt gebruikt of niet, wordt de gemiddelde waarde van deze innovatie naar nul gedreven.
Een derde categorie omvat behandelingen waarvan de voordelen klein zijn of worden ondersteund door weinig wetenschappelijk bewijs. Deze omvatten dure chirurgische behandelingen zoals spinale fusie voor rugpijn, protonenstraalversnellers om prostaatkanker te behandelen, of agressieve behandelingen voor een 85-jarige patiënt met gevorderd hartfalen. Het heersende bewijs suggereert geen bekende medische waarde voor een van deze in vergelijking met goedkopere alternatieven. Maar als een ziekenhuis een protonenversneller van $ 150 miljoen bouwt, zal het alle reden hebben om het zo vaak mogelijk te gebruiken, verdomd het bewijs. En ziekenhuizen zijn bezig met dergelijke technologie; het aantal protonenbundelversnellers in de Verenigde Staten neemt snel toe.
Het is dus niet alleen technologie die onze stijgende zorgkosten drijft; het is het type technologie dat wordt ontwikkeld, toegepast en vervolgens verspreid door ziekenhuizen en dokterspraktijken. Een groot deel van de toename van de waargenomen levensduur wordt gegenereerd door de eerste categorie behandelingen. Het grootste deel van de uitgavengroei wordt gegenereerd door de derde categorie, die het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem uniek en pervers is ontworpen om aan te moedigen. In tegenstelling tot veel andere landen betalen de VS voor bijna elke technologie (en tegen bijna elke prijs), ongeacht de economische waarde. Dit is de reden waarom sinds 1980 de uitgaven voor gezondheidszorg als percentage van het bruto binnenlands product in de Verenigde Staten bijna drie keer zo snel zijn gegroeid als in andere ontwikkelde landen, terwijl het land achterblijft in de toename van de levensverwachting.
Andere onderzoekers hebben ontdekt dat slechts 0,5 procent van de onderzoeken naar nieuwe medische technologieën die evalueerden die net zo goed werken als bestaande, maar minder kosten. De bijna volledige isolatie van zowel artsen als patiënten van de werkelijk betaalde prijzen voor behandelingen zorgt voor een dorre grond voor dit soort ideeën. Waarom zou een patiënt, volledig gedekt door de ziektekostenverzekering, zich zorgen maken of dat dure heupimplantaat echt beter is dan het alternatief dat de helft minder kost? En trouwens, artsen weten zelden of nooit de kosten van wat ze voorschrijven - en zijn vaak geschokt als ze erachter komen.
De implicaties voor het innovatiebeleid zijn tweeledig. Ten eerste moeten we alleen betalen voor innovaties die de moeite waard zijn, maar zonder het potentieel uit te sluiten voor wankele nieuwe ideeën die potentieel op lange termijn kunnen hebben. Twee artsen, Steven Pearson en Peter Bach, hebben een middenweg gesuggereerd, waar Medicare dergelijke innovaties gedurende, laten we zeggen, drie jaar zou behandelen; dan, als er nog steeds geen bewijs van effectiviteit is, zou Medicare terugvallen op het betalen voor de standaardbehandeling. Zoals veel rationele ideeën, kan deze het slachtoffer worden van de interne politieke strijd in Washington, D.C., waar het controversieel is om te suggereren zelfs onbewezen behandelingen voor stervende patiënten te weigeren.
Om deze reden kan technologie het beste kosten besparen als het wordt gebruikt om de gezondheidszorg beter te organiseren. Hoewel de VS misschien wel de wereldleider is bij het ontwikkelen van kostbare nieuwe orthopedische prothesen, lopen we ver achter bij het uitzoeken hoe we behandelingen kunnen krijgen voor patiënten die er echt baat bij hebben en willen hebben. Dit vereist een grotere nadruk op organisatorische verandering, innovaties in de wetenschap van de gezondheidszorg en transparante prijzen om de juiste aanmoediging te bieden. Dit betekent smartphone-diagnostiek, technologie om artsen en verpleegkundigen te helpen bij het leveren van de hoogste kwaliteit zorg, of zelfs doppen van medicijncontainers met bewegingsdetectoren die een verpleegkundige laten weten wanneer de patiënt de dagelijkse dosis niet heeft ingenomen. De algemene voordelen van innovatie in de gezondheidszorg zouden de voordelen van tientallen glimmende nieuwe medische hulpmiddelen ver kunnen overtreffen.
Jonathan S. Skinner is James Freedman Presidential Professor in de afdeling economie van Dartmouth College en professor aan het Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice aan de Geisel School of Medicine.