De kosten van het leven

Vorig jaar keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration Provenge goed, een behandeling gemaakt door het biotechnologiebedrijf Dendreon, voor mannen met gevorderde prostaatkanker. Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat Provenge de levensduur met gemiddeld vier maanden verlengde. Toen kwam het prijskaartje: $ 93.000 voor een behandelingskuur.

In maart kondigde Medicare, het Amerikaanse federale programma voor het verstrekken van gezondheidsdekking aan ouderen, aan dat het Provenge zou dekken. Toch kwam de aankondiging pas na een nationale beoordeling, een proces dat normaal gesproken is voorbehouden aan complexe of controversiële berichtgevingsbeslissingen. Voorstanders van patiënten waren bang dat Medicare door de kosten had geaarzeld om te betalen. Het wegen van de prijs van een medicijn in een dekkingsbeslissing zou een al lang bestaand precedent voor Medicare hebben verbroken, en er is geen bewijs dat het daadwerkelijk is gebeurd. Maar misschien moet het.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van mei 2011

• Zie de rest van het probleem
• Abonneren

Provenge is slechts een van de vele duizelingwekkend dure medicijnen, vooral voor kanker, die de afgelopen jaren zijn geïntroduceerd. Gleevec, voor chronische myeloïde leukemie, kan meer dan $ 4.500 per maand kosten. Revlimid, voor multipel myeloom, kost $ 10.000 per maand, en Avastin, voor darmkanker, maar liefst $ 100.000 per jaar. Noch typische patiënten, noch overheidsprogramma's, noch de werkgevers die de gezondheidszorg van veel werknemers subsidiëren, kunnen dergelijke kosten betalen. In 2009 was de gezondheidszorg goed voor meer dan 17 procent van het Amerikaanse BBP, waarbij ongeveer 10 procent van die dollars naar voorgeschreven medicijnen ging. Trade-offs zijn uiteindelijk onvermijdelijk.

In tegenstelling tot andere landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland, hebben de Verenigde Staten geen geschiedenis van het in aanmerking nemen van de prijs bij het overwegen van goedkeuring of dekking van nieuwe behandelingen. Het mandaat van de FDA is om geneesmiddelen te evalueren op veiligheid en effectiviteit, niet op kosteneffectiviteit. Zowel Medicare als de meeste particuliere verzekeraars staan ​​onder enorme druk om de toegang tot goudstandaardbehandelingen niet te beperken vanwege de kosten, hoewel duurdere medicijnen vaak gepaard gaan met meer dekkingsbeperkingen (als Medicare de dekking van behandelingen zou beperken vanwege hun kosten, zou dat de deur openen voor particuliere verzekeraars om dit ook te doen). En de meesten van ons krimpen ineen bij de gedachte om dollarwaarden aan het leven toe te kennen. Desalniettemin doen we dit impliciet in veel contexten, bijvoorbeeld wanneer we beslissen hoeveel we willen uitgeven aan veiligheid of milieubescherming. Ik moet de persoon nog ontmoeten die zou zeggen: hang de kosten op - er is geen limiet aan wat we zouden moeten uitgeven om een ​​extra leven te redden, zegt Dan Wikler, een professor in ethiek en volksgezondheid aan Harvard.

Dingen beoordeeld

• Provenge

  Dendreon
  $ 93.000

Maar dan krijgen mensen een algemene beleidsvraag; we denken natuurlijk anders als het om onszelf of onze dierbaren gaat, en dat is een van de redenen waarom het zo moeilijk is om de kosten te beheersen. Er is geen gemakkelijke manier om te bepalen wat het verlengen van iemands leven waard is. Toen Peter Neumann, directeur van het Center for the Evaluation of Value and Risk in Health bij Tufts Medical Center, oncologen vroeg wat zij beschouwen als een redelijke definitie van 'goede prijs-kwaliteitverhouding', zei bijna 50 procent tussen $ 50.000 en $ 100.000 per extra jaar van leven. Maar een andere studie, ook door Neumann, probeerde te achterhalen hoe ze zich zouden gedragen als ze de kosten van medicijnen in een reële situatie zouden beschouwen (iets wat artsen gewoonlijk niet doen). Oncologen werd gevraagd hoeveel extra tijd een hypothetisch medicijn tegen longkanker zou moeten geven om het voor te schrijven, ervan uitgaande dat het $ 70.000 meer per jaar kost dan de gebruikelijke behandeling. Op basis van hun antwoorden schatte Neumann dat de artsen het jaar impliciet waardeerden op meer dan $ 300.000.

Het Verenigd Koninkrijk beperkt zijn uitgaven voor levensreddende medicijnen al op basis van analyses van het National Institute for Health and Clinical Excellence, oftewel NICE. Het bureau weegt de gezondheidsvoordelen van een nieuwe behandeling af tegen de kosten en adviseert de overheid over welke behandelingen te betalen. Het ondersteunt over het algemeen goedkeuring voor medicijnen die een extra jaar van goede kwaliteit van leven bieden voor minder dan $ 30.000 tot $ 50.000.

Het doel is om de bevolking als geheel de beste gezondheidszorg te bieden die het land zich kan veroorloven. Geld dat niet wordt uitgegeven aan dure medicijnen met weinig impact, is geld dat kan worden besteed aan meer in het algemeen heilzame behandelingen. Hoewel de grondgedachte goed is, zijn de beslissingen van het instituut vaak niet populair. Na beoordeling van de voordelen van het medicijn Herceptin voor mensen met HER2-positieve borstkanker, de groep patiënten die het meest waarschijnlijk reageert, keurde NICE het alleen goed voor gebruik in de meer gevorderde stadia van de ziekte. En patiëntengroepen waren kapot toen het werd aanbevolen tegen Avastin, dat het leven van patiënten met darmkanker met gemiddeld ongeveer vier maanden verlengt.

Een relatief strikte limiet voor de kosten per levensmaand zal in de Verenigde Staten waarschijnlijk niet werken. Maar een referentiewaarde - een vaststaand idee van wat wij als een redelijke prijs voor extra tijd beschouwen - zou nuttig zijn, zelfs als het niet als een grenswaarde zou worden beschouwd. Een dergelijke richtlijn zou Medicare en verzekeraars meer invloed geven bij het onderhandelen over medicijnkosten die tegenwoordig bijna volledig los kunnen staan ​​van de werkelijke voordelen van de medicijnen. Farmaceutische leidinggevenden schrijven vaak hoge prijzen toe aan de kosten van onderzoek en ontwikkeling, maar deze claim is moeilijk te beoordelen omdat de prijs van een medicijn niet direct is gekoppeld aan de kosten van de ontwikkeling ervan; bedrijven gebruiken inkomsten uit succesvolle medicijnen om te compenseren voor R&D die verspild wordt aan medicijnen die falen. En sommige leidinggevenden geven toe dat ze gewoon vragen wat de markt zal dragen. De vraag is in dit geval vrij ongevoelig voor prijzen, omdat patiënten wanhopig toegang willen hebben tot medicijnen waarvan ze denken dat ze hun leven kunnen redden.

Dat betekent dat onderhandelen een must is. Andere landen zijn begonnen te onderhandelen met farmaceutische bedrijven over de kosten van medicijnen, en verschillende experts zeggen dat deze inspanningen uiteindelijk op zijn minst enkele prijzen hebben verlaagd, hoewel de cijfers moeilijk te verifiëren zijn. Hoewel Medicare wettelijk verplicht is de gemiddelde verkoopprijs van een medicijn plus 6 procent te betalen, zou een congreshandeling om die vereiste op te heffen de onvermijdelijke strijd zeker waard zijn. In feite heeft dit idee al tot eindeloze politieke gevechten geleid, maar de vrijheid om te onderhandelen is essentieel voor de gezondheid van onze economie.

De nieuwe federale gezondheidswet zet een stap in de richting van meer rationaliteit door vergelijkend onderzoek naar klinische effectiviteit te financieren, dat kijkt naar de relatieve voordelen van verschillende behandelingen. Het beperkt echter ook het gebruik van de kosteneffectiviteitsanalyses die de overheid nodig zal hebben om invloed uit te oefenen op farmaceutische bedrijven. (Als Medicare wel over kortingen en deals zou onderhandelen, zou dat het voor particuliere bedrijven gemakkelijker maken om hetzelfde te doen, hoewel beheerders van apotheekuitkeringen en anderen al tot op zekere hoogte onderhandelen.) Ook onder de nieuwe wet kan Medicare experimenteren met het aanbieden van artsen een vaste vergoeding om patiënten met een bepaalde ziekte, zoals borst- of darmkanker, te behandelen, en die betaling te baseren op wat het agentschap als redelijke gemiddelde kosten beschouwt. Betere informatie over de kosteneffectiviteit zou ook binnen die kaders leiden tot betere beslissingen.

Het echte dilemma komt wanneer een medicijn duidelijk is aangetoond dat het werkt, maar extreem duur is. In die gevallen zullen we een aantal moeilijke beslissingen moeten nemen. Maar het enige dat we niet kunnen doen, is blijven beschieten wat farmaceutische bedrijven besluiten in rekening te brengen. Wikler van Harvard zegt: Ons onvermogen om naast de baten ook de kosten in aanmerking te nemen bij de beslissing welke geneesmiddelen en diensten door de overheid zullen worden gefinancierd, verstoort ons budget voor de gezondheidszorg, geeft een verkeerd signaal aan farmaceutische bedrijven en draagt ​​bij aan de onhoudbare stijging van het aandeel van het BBP dat wordt besteed voor de gezondheidszorg in dit land. Met andere woorden, hoewel rantsoenering misschien niet aantrekkelijk is, is blinde overbesteding evenmin. En in ons huidige systeem ontnemen vervormde uitgaven al middelen aan behandelingen die meer levens zouden kunnen redden tegen lagere kosten.

Amanda Schaffer is een wetenschappelijke en medische columnist voor Leisteen en een frequente bijdrage aan de New York Times .

zich verstoppen