211service.com
De kruistocht van één man om een wereldwijde plaag te beëindigen met beter zout
Gejodeerd zout is een van de grootste triomfen van de geschiedenis op het gebied van de volksgezondheid, waarbij struma vrijwel wordt geëlimineerd. Venkatesh Mannar wil hetzelfde doen aan bloedarmoede door ijzer toe te voegen.
18 december 2020
Over het kunstwerk: Natalie Andrew is een beeldend kunstenaar en een bioloog wiens werk de grenzen verkent tussen kunst en wetenschap, waardoor ze elkaar kunnen inspireren. Voor de sculpturen Land en Zee I en II vulde ze keramische potten met zout water uit de haven van Boston en legde ze de kristalstructuren vast die zich in de loop van de tijd hebben gevormd. Natalie Andrew
Toen hij opgroeide, behandelden Venkatesh Mannar en zijn broers en zussen de zoutziederij van het gezin als hun speeltuin: ze zouden van zoutbergen afglijden die in de zon opdroogden zoals andere kinderen van besneeuwde hellingen zouden sleeën.
De zoutoperatie, in de Zuid-Indiase havenstad Thoothukudi, was opgericht door de grootvader van zijn grootvader. Zoals ze generaties lang hadden gedaan, stonden mannen in de pekel en gebruikten houten troffels om dikke korsten zout te harken die zich vormden op ondiepe plassen zeewater, en stapelden het vervolgens hoog op om tot kristallen te drogen.
Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van januari 2021
- Zie de rest van het nummer
- Abonneren
Na een aantal jaren in de Verenigde Staten, eerst gestudeerd en vervolgens gewerkt te hebben bij zoutproducenten die gigantische gemechaniseerde oogstmachines gebruikten, keerde Mannar in 1972 terug naar India, met de bedoeling een grote, moderne zoutfabriek te bouwen in de buurt van Chennai met de mechanische knowhow die hij had opgedaan . Toen, in het begin van de jaren tachtig, begon de wereld belangstelling te tonen voor het elimineren van jodiumtekort, dat problemen veroorzaakt die variëren van hypothyreoïdie tot leerproblemen. Mannar bleef zijn bedrijf runnen, maar werd adviseur voor UNICEF en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Hij bezocht landen in Azië, Afrika en Latijns-Amerika om hen te overtuigen hun zout te joderen, een praktijk die al tientallen jaren gebruikelijk is in een groot deel van de ontwikkelde wereld.
Hij herinnert zich dat hij ooit in de Democratische Republiek Congo was aangekomen en ontdekte dat de vertegenwoordigers van de WHO hem niet eens konden vertellen waar zout werd geproduceerd: ze hadden geen informatie! Mannar nam een auto naar een lokale markt en slenterde wat rond, en ondervroeg de winkeliers die zout verkochten over waar ze het vandaan hadden. Nadat hij de toeleveringsketen op die manier had gereconstrueerd, spoorde hij de zoutproducenten van het land op om met hen over jodium te praten. Volgens Mannar ging hij op soortgelijke missies naar meer dan 50 landen. Tegenwoordig hebben naar schatting 6 miljard mensen wereldwijd toegang tot gejodeerd zout, niet in de laatste plaats dankzij Mannar.
Maar vanaf het begin hield Mannar zich ook bezig met een ander element waar veel mensen geen genoeg van krijgen: ijzer. Een gebrek daaraan is een oorzaak van bloedarmoede, die meer dan 1,6 miljard mensen treft. De aandoening komt vooral voor in Zuid-Azië en Afrika bezuiden de Sahara. Alleen al in India heeft meer dan de helft van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd bloedarmoede, samen met bijna 60% van de kinderen onder de vijf jaar. De symptomen zijn onder meer duizeligheid, een slechte gezondheid van moeders en kinderen, verminderde cognitieve functie en de veelbetekenende lusteloosheid die Indiërs gebrek aan bloed noemen.
Mannar dacht dat zout, dat bijna universeel en bij bijna elke maaltijd wordt geconsumeerd, misschien wel het beste middel is om kleine hoeveelheden ijzer af te leveren die een enorme impact op de volksgezondheid zouden hebben. Al vanaf de jaren zeventig was ik me erg bewust van ijzertekort, zegt hij. Het werd een secundaire prioriteit vanwege de push met jodium.
Mannar maakte uiteindelijk het verslaan van bloedarmoede met met ijzer verrijkt zout een onderdeel van zijn levensmissie. Het toevoegen van ijzer aan zout dat al gejodeerd is - wat resulteert in zogenaamd dubbel verrijkt zout - is een technische uitdaging gebleken die orden van grootte moeilijker is dan joderen. Fabrikanten en het publiek ertoe brengen het te gebruiken, is weer een ander probleem. Maar als de poging slaagt, hopen Mannar en zijn financiers nog meer essentiële mineralen toe te voegen, waardoor nederig tafelzout een van de krachtigste hulpmiddelen voor de volksgezondheid wordt die de wereld tot haar beschikking heeft.
Als je ooit als kind aan de ontbijttafel zat en vroeg je je af hoe je ochtendkom met ontbijtgranen kon opscheppen dat het zoveel van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden bevatte van wetenschappelijk klinkende dingen zoals thiamine, niacine en riboflavine, dan heb je de wonderen ervaren van verrijking met micronutriënten, of het aanvullen van veel gegeten voedsel met sporenelementen en vitamines.
Verrijking met micronutriënten kan worden ontworpen voor specifieke populaties (zoals bij verrijkte ontbijtgranen, dranken op basis van cacao voor kinderen of verrijkte zuigelingenvoeding), of voor iedereen. Gejodeerd zout, melk verrijkt met vitamine A en D en verrijkt meel zijn enkele voorbeelden.
Het idee dat een gebrek aan bepaalde sporenelementen veelvoorkomende aandoeningen veroorzaakt, werd vanaf de 19e eeuw door voedingsdeskundigen vastgesteld. Een tekort aan jodium was gekoppeld aan struma - een ontsteking van de schildklier, die jodium nodig heeft om belangrijke hormonen te synthetiseren - en aan cretinisme, een archaïsche naam voor ontwikkelingsachterstanden en cognitieve stoornissen. Een gebrek aan zink leidt tot diarree bij kinderen. Andere aandoeningen veroorzaakt door tekorten aan voedingsstoffen werden ook geïdentificeerd en specifieke voedingsmiddelen werden voorgeschreven als remedie: citroenen voor scheurbuik, levertraan voor rachitis, vlees en melk voor beriberi. (In een van de vroegst gedocumenteerde gevallen van verrijking, in 1873, voegden Franse bakkers levertraan toe aan brood dat bestemd was voor gehospitaliseerde kinderen.)
In 1906 daagde Frederick Gowland Hopkins van de Universiteit van Cambridge zijn collega's uit om meer te weten te komen over wat hij onvermoede voedingsfactoren in de gezondheid van een organisme noemde. Zijn eerste paper over bijkomende factoren werd gepubliceerd in 1912; het zou tientallen jaren duren voordat wetenschappers inzicht zouden krijgen in de chemische structuren van wat we nu vitamines noemen.
Ondertussen, tijdens de Eerste Wereldoorlog, merkten functionarissen van het Amerikaanse leger een patroon op onder jonge mannen die werden opgeroepen voor de dienstplicht. Struma, herkenbaar aan de prominente zwelling van de schildklier in de voorkant van de nek, kwam vaker voor bij mannen uit het midden van het land, en minder bij dienstplichtigen uit de kusten.
Ondertussen, tijdens de Eerste Wereldoorlog, merkten functionarissen van het Amerikaanse leger een patroon op onder jonge mannen die werden opgeroepen voor de dienstplicht. Struma, herkenbaar aan de prominente zwelling van de schildklier in de voorkant van de nek, kwam vaker voor bij mannen uit het midden van het land, en minder bij dienstplichtigen uit de kusten. Een medische geschiedenis van zoutjodisering vermeldt dat volgens de voorschriften van de Amerikaanse Selective Service, meer mannen werden gediskwalificeerd voor militaire dienst in Noord-Michigan voor grote en giftige kropgezwels dan voor enige andere medische aandoening; surveillance studies vonden uiteindelijk een prevalentie van meer dan 64% in sommige delen van de staat.
Waarom deden hun leeftijdsgenoten aan de kust het beter? Zeewater bevat jodium, een deel daarvan verdampt in de lucht en keert dan terug naar de aarde in de regen. De bodem aan de kust is daarom veel rijker aan jodium dan de bodem in het binnenland, en planten die in de buurt van de kust worden gekweekt, hebben een hoger jodiumgehalte. Zeewier en zeevruchten, die vaker voorkomen in kustvoedingen, bevatten ook voldoende jodium om een voedingsverschil te maken.
De autoriteiten in drie Franse provincies waren al in de jaren 1860 begonnen met de distributie van jodiumtabletten. In 1922 werd het door land omgeven Zwitserland het eerste land dat systematisch zout joodeerde. Tegen 1924 begon het Morton-zoutbedrijf, gevestigd in Chicago, met de verkoop van gejodeerd zout in de Verenigde Staten, en uiteindelijk ging 90% van de Amerikaanse huishoudens het gebruiken.
Pas in 1990 stelde de VN-wereldtop voor kinderen het doel om jodiumtekortstoornissen wereldwijd uit te bannen, maar de poging was een doorslaand succes: het aantal landen dat als jodiumtekort werd geclassificeerd, daalde van 110 in 1990 tot 25 in 2015. melk met vitamine D heeft geleid tot de bijna uitroeiing van rachitis, en het verrijken van bloem met niacine en andere mineralen elimineerde pellagra, een aandoening die wordt gekenmerkt door diarree, dermatitis en dementie die jaarlijks op zijn hoogtepunt in de late jaren 1920 maar liefst 7.000 Amerikanen doodde, maar was in 1950 vrijwel onbestaande.
De opvallende uitzondering op deze litanie van successen is bloedarmoede. Hoewel de ziekte vele oorzaken heeft, waaronder parasitaire infecties en andere tekorten aan voedingsstoffen, is de meest voorkomende een gebrek aan ijzer, dat verantwoordelijk is voor ongeveer de helft van de gevallen van bloedarmoede wereldwijd. Bloedarmoede resulteert in zwakte en verminderde cognitie. Voor zwangere vrouwen kan het, samen met foliumzuurtekort, de kans op geboorteafwijkingen zoals anencefalie vergroten, wat meestal fataal is.
Economen zijn van mening dat hoge percentages bloedarmoede door ijzertekort ook een macro-economisch effect hebben, waarbij de individuele productiviteit met maar liefst 40% wordt verminderd en het BBP met meer dan 1% wordt verlaagd. Volgens het Copenhagen Consensus Center, dat kosten-batenanalyses maakt van grootschalige sociale interventies, kost jodisatie van zout ongeveer vijf cent per persoon per jaar, en een dollar die eraan wordt uitgegeven, genereert maar liefst $ 30 aan bespaarde gezondheidszorgkosten en hoger economische productiviteit. IJzerversterking zou naar schatting bijna $ 9 opleveren voor elke uitgegeven dollar - niet zo dramatisch als jodisering, maar nog steeds een aanzienlijke impact.
NATALIE ANDREWEen deel van de reden waarom bloedarmoede zo veel voorkomt in India is dat bijna 200 miljoen Indiërs in extreme armoede leven, en velen zelden of nooit vlees eten, om religieuze redenen of omdat het gewoon onbetaalbaar is. Granen en peulvruchten, de hoofdbestanddelen van de meeste Indiase diëten, zijn rijk aan fytaten, verbindingen die de opname van ijzer remmen en het probleem verergeren. Bloedarmoede kwam zelfs in de relatief welgestelde sociale kring van Mannar veel voor. Hoewel het in India ernstiger is dan elders, is het geen probleem dat zich beperkt tot de arme wereld. In de Verenigde Staten wordt elk jaar bij ongeveer 3,5 miljoen mensen bloedarmoede vastgesteld. volgens de Centers for Disease Control , en jaarlijks sterven er meer dan 5.000 aan.
Maar, zoals Mannar opmerkt, rijkere mensen kunnen een dokter bezoeken en ijzersupplementen kopen, terwijl armere Indiërs, vooral in landelijke gebieden, dat waarschijnlijk niet kunnen. Overheidsinterventies in India, zoals een programma om zwangere vrouwen ijzertabletten te geven, hadden ook weinig blijvend effect. Het was moeilijk om pillen uit te delen aan honderden miljoenen mensen en hen te overtuigen om ze regelmatig in te nemen. Gejodeerd zout was echter al in winkels en keukens aanwezig en werd bij elke maaltijd gebruikt. Waarom niet, dacht Mannar, voeg er ook gewoon ijzer aan toe?
Het idee bestond al sinds 1969. Maar zoals Mannar en concurrerende groepen in onder meer India en Zwitserland zouden ontdekken, maakten zowel de chemie van ijzer als de complexiteit van voeding de zaken aanzienlijk moeilijker.
Jodiumzout is een relatief eenvoudige zaak: een oplossing met 2% tot 4% kaliumjodaat wordt gedruppeld of gesproeid op zout dat al is gedroogd en geraffineerd. Als alternatief kan het kaliumjodaat worden gemengd met een vulmiddel, over droog zout worden gestrooid en opnieuw worden gemengd.
Het toevoegen van ijzer aan gejodeerd zout - het maken van dubbel verrijkt zout, of DFS - blijkt een heel ander soort probleem te zijn.
Wanneer ijzer in contact komt met kaliumjodaat, reageren ze. Het jodium verdampt en het ijzer vormt verbindingen die minder gemakkelijk door het lichaam worden opgenomen. Het zout wordt donkerder en krijgt een metaalachtige smaak - nauwelijks iets dat iemand op voedsel zou willen strooien.
Mannar leerde dit alles op de harde manier. In 1993 liep hij het kantoor binnen van Levente Diosady, een professor in voedingstechnologie aan de Universiteit van Toronto die gespecialiseerd was in de verwerking van eetbare oliezaden, en vertelde hem over het idee voor DFS. Hij zei: 'Dit zou vrij eenvoudig moeten zijn - kunnen we een paar tests doen?' herinnert Diosady zich. Ik zei: 'Ja, we kunnen een paar tests doen, maar het zal waarschijnlijk niet zo gemakkelijk zijn.' De twee ontvingen een kleine subsidie van een onlangs opgerichte groep genaamd het Micronutriënteninitiatief om de technische kant van het maken van DFS te verkennen.
Diosady wist dat de sleutel was om te voorkomen dat ijzer en jodium met elkaar in contact zouden komen, maar hij had geen duidelijk idee hoe hij dat moest doen. Hij en een van zijn laboranten probeerden jodiummicrocapsules te maken met een dunne, waterbestendige coating rond elk deeltje, om een barrière te vormen tussen het jodium en het ijzer. Ze probeerden verschillende formules met inkapseling, maar ze ontdekten dat de gesproeidroogde microcapsules heel fijn moesten worden vermalen om gelijkmatig met zout te mengen. Bij een test in Ghana klaagden consumenten dat de resultaten klonterig waren.
Op dat moment gingen we terug en zeiden: Oké, wel, wat kunnen we doen om het groter te maken? Dus begonnen we te kijken naar het agglomereren van deze jodiumdeeltjes om ze min of meer op zout te laten lijken, zegt Diosady. Dat was het doel: dingen maken die qua grootte overeenkomen met zoutkorrels om scheiding te voorkomen.
NATALIE ANDREWIn de beginjaren van het project was zout in de meeste landen niet zo uniform of sprankelend wit als nu, wat in het voordeel van Diosady werkte. Kleur was niet erg. De deeltjesgrootte was niet belangrijk. Het was wisselend, herinnert hij zich. Maar naarmate de productie werd gecentraliseerd, werd zout consistenter in uiterlijk en smaak. We jaagden op een bewegend doelwit - de kwaliteit van zout is de afgelopen 20 jaar gestaag verbeterd, zegt Diosady.
Omdat ze de jodiumcapsules niet konden laten werken zoals ze wilden, besloten Diosady en zijn team het roer om te gooien en zich te concentreren op het inkapselen van het ijzer. Op die manier kon alles wat ze bedachten in principe worden gemengd met bestaand gejodeerd zout.
Dat liet de vraag over wat voor soort strijkijzer te gebruiken. We gingen en probeerden een hele reeks ijzerverbindingen, zegt Diosady. De meeste resulteerden in een ongekleurd zout dat nooit bij de consument zou vliegen. Hij wordt elk jaar herinnerd aan deze mislukte pogingen, wanneer de winter in Toronto aanbreekt. Ik gebruik nog steeds zout op mijn oprit, dat is geel, groen - alle verschillende kleuren waarmee deze dingen op de proppen kwamen, zegt hij.
Mannar suggereerde ferrofumaraat, een verbinding die veel wordt gebruikt in ijzertabletten omdat het lichaam het gemakkelijk opneemt. Een van de goedkoopste vormen, het heeft ook het voordeel dat het smaakloos is - andere ijzerverbindingen kunnen smaken als een roestige pijp.
Ferrofumaraat wordt geleverd in poedervorm. Diosady en zijn afgestudeerde studenten zouden het poeder ophangen in een nauwkeurig gecontroleerde luchtstroom die omhoog stroomt in een kegelvormige container, terwijl ze tegelijkertijd een kleefstof injecteren die de deeltjes laat stollen in klonten ter grootte van zoutkorrels. Deze klonten kunnen vervolgens worden besproeid met een waterdichte coating, zodat ze niet zouden oplossen als ze vocht zouden tegenkomen, waardoor het ijzer binnenin niet zou reageren met het jodium. Deze kleine deeltjes vormden nu een ijzervoormengsel dat aan gejodeerd zout kon worden toegevoegd.
Er was alleen een probleem. Ferrofumaraat varieert in kleur van cacaobruin tot het heldere rood van paprika of cayennepeper. Diosady herinnert zich dat hij het met ijzer verrijkte zout meenam naar een bijeenkomst van specialisten onder leiding van Mannar. Ze zeiden: 'Nou, weet je, we hebben de afgelopen 10 jaar mensen verteld dat zout wit en helder en schoon moet zijn zonder dat er iets in zit. En hier doe je dit, en het lijkt alsof er muizenkeutels in zitten.'
Hij wordt elk jaar herinnerd aan deze mislukte pogingen, wanneer de winter in Toronto aanbreekt. Ik gebruik nog steeds zout op mijn oprit, dat is geel, groen - alle verschillende kleuren waarmee deze dingen op de proppen kwamen, zegt hij.
Om de juiste kleur te krijgen, kwamen ze uiteindelijk uit op een formule op basis van stearine (een smaakloos plantaardig vet dat in alles wordt gebruikt, van kaarsen tot zoetwaren), dat zorgt voor de waterdichte laag, gemengd met voldoende titaniumdioxide (een inert voedingsadditief en hetzelfde mineraal waardoor sommige zonnefilters kalkachtig worden) om de deeltjes wit te kleuren.
Maar deze technieken waren gebaseerd op een geavanceerd apparaat dat bekend staat als een wervelbedagglomerator en wordt gebruikt in de farmaceutische productie. De machines kunnen elk een paar miljoen dollar kosten. Diosady's team begon geleidelijk aan het maken van de premix in batches van 600 kilogram, genoeg voor 120.000 kilogram dubbel verrijkt zout, maar ontwikkelingslanden zouden zich de technologie op geen enkele manier kunnen veroorloven.
Het team had een goedkopere, eenvoudigere methode nodig. Ze kwamen uiteindelijk tot extrusie - ze persen een deeg gemaakt van ferrofumaraat gemengd met griesmeel, water en een klein beetje bakvet door een pastamachine van een restaurant, om strengen te maken met de diameter van pasta van engelenhaar. Deze worden in korrels van gelijke lengte en diameter gesneden, die vervolgens worden gezeefd om gelijke stukken van niet meer dan 800 micrometer of een 30e van een inch te krijgen: ongeveer de grootte van een enkele zoutkorrel. De korrels zijn, zoals eerder, omhuld met titaniumdioxide en stearine, waardoor ze lijken op kleine, onregelmatige Tic-Tacs, die vervolgens kunnen worden gemengd met zout.
Om te begrijpen hoe hun product zich in de echte wereld zou houden, gebruikten Diosady en zijn team gegevens die waren verzameld door een soort zoutvolgapparaat - een kleine metalen doos die iets groter was dan een pak kaarten dat kon worden verpakt in zoutzendingen op weg naar winkels in Kenia en Nigeria. Het apparaat maakte elke 30 minuten snapshots van de atmosferische omstandigheden tijdens de drie maanden durende reis van fabriek naar winkel. Met behulp van deze gegevens hebben ze grote ovens ingesteld om verschillende omgevingen te benaderen - van de tropische kust van Mombasa tot de hete, droge atmosfeer in Kano, Nigeria, tot het gematigde weer van Nairobi - en lieten ze er maandenlang Ziploc-zakken vol zout in achter. testen op stabiliteit.
Toen de onderzoekers tevreden waren dat ze een voldoende versterkt, houdbaar product hadden gemaakt, moesten ze uitzoeken of het echt zou doen waarvoor ze het hadden ontworpen: ijzertekort overwinnen en bloedarmoede voorkomen. Dat proces heeft nog langer geduurd dan het ontwikkelen van de technologie zelf.
Terwijl Diosady en Mannar hun inspanningen op gang brachten, een groep van het Indiase National Institute of Nutrition in Hyderabad ontwikkelde een concurrerend dubbel verrijkt zout, net als een onderzoeksgroep van het Swiss Federal Institute of Technology. Toen het Zwitserse zout werd getest in Marokko en Ivoorkust, waren de resultaten gemengd. Een studie toonde aan dat de niveaus van bloedarmoede door ijzertekort daalden van 35% tot 8% onder Marokkaanse schoolkinderen na 40 weken, maar een ander concludeerde dat de inkapselingstechnieken nog steeds werk nodig hadden.
In 2006 begon de Indiase staat Tamil Nadu, met financiering van de Canadese regering, Diosady's zoutformulering te gebruiken in lunches voor 5 miljoen schoolkinderen. In 2008 begon een consortium van Zwitserse en Indiase onderzoekers zowel de formule van Diosady als een alternatieve Zwitserse verbinding te testen in 18 dorpen in de buurt van Bangalore, zo'n 200 mijl ten westen van waar Mannar was opgegroeid, om te vergelijken hoe goed verschillende vormen van ijzer werkten.
Jodium heeft de neiging te reageren met onzuiverheden in zout, waardoor het verdampt, waardoor gejodeerd zout na verloop van tijd minder effectief wordt. Het Zwitserse zout, dat ijzer bevatte in de vorm van vermalen ferripyrofosfaat, verloor 44% van zijn jodiumgehalte in de eerste maand van opslag en 86% na zes maanden. Maar de versie van Diosady presteerde net zo goed als gewoon gejodeerd zout en verloor na zes maanden slechts een vijfde van zijn jodiumgehalte. En bij beide soorten deed het ijzer zijn werk: de Zwitserse formule halveerde de bloedarmoede bij de schoolkinderen en de Toronto-versie presteerde nog beter. De stearinecoating, slechts een paar micron dik, bleek aan zijn taak te voldoen. (IJzerpyrofosfaat, gebruikt in het Zwitserse zout, is al wit, waardoor er geen coating nodig is, hoewel het ijzer erin minder gemakkelijk door het lichaam wordt opgenomen.)
In 2014 kwamen de resultaten terug van een andere evaluatie, uitgevoerd door onderzoeksgroepen aan de Cornell- en McGill-universiteiten. Diosady en Mannar's DFS werd gegeven aan 212 vrouwelijke theeplukkers op een landgoed in Darjeeling, een weelderig groene regio in West-Bengalen, in de uitlopers van het Himalaya-gebergte. Van de 93 vrouwen die aan het begin van het onderzoek te weinig ijzer in hun bloed hadden, had 80% aan het eind, ongeveer acht maanden later, een normaal niveau. Sterker nog, hun cognitie en geheugen verbeterden. NAAR Uit een proef op 54 scholen in de Indiase deelstaat Bihar in 2018, door een groep van de Universiteit van Göttingen, bleek dat DFS de bloedarmoede met 20% verminderde.
NATALIE ANDREWDesalniettemin heeft ten minste één grote studie enige twijfel doen rijzen over het toevoegen van ijzer aan zout. In een papier uit 2017 , Abhijit Banerjee, Sharon Barnhardt en Esther Duflo meldden dat een proef die ze in 400 dorpen in Bihar hebben uitgevoerd, geen bewijs heeft gevonden dat het verkopen van DFS of het gratis verstrekken ervan een economisch zinvolle of statistisch significante invloed heeft op hemoglobine, bloedarmoede, lichamelijke gezondheid, cognitie of geestelijke gezondheid.
Dat resultaat weegt zwaar, aangezien Banerjee en Duflo de Nobelprijs voor economie in 2019 hebben gewonnen voor hun werk aan het evalueren van de impact van ontwikkelingsprogramma's. In hun paper speculeerden de onderzoekers dat om het risico op ijzervergiftiging te voorkomen, de dosis in het zout dat ze gebruikten mogelijk te klein was om het ijzertekort te overwinnen.
Hun studie was een van de 14 die werden behandeld in een meta-analyse van 2018 in het tijdschrift Vooruitgang in voeding , co-auteur van Mannar. Over het algemeen vond het DFS effectief bij het leveren van ijzer en het verminderen van bloedarmoede. Mogelijk is meer onderzoek nodig. (Mannar zegt dat zijn zout beter smaakt dan de formulering die Banerjee, Barnhardt en Duflo hebben bestudeerd.) Maar zelfs als de voordelen van met ijzer verrijkt zout nog niet zeker zijn, wordt er veel geïnvesteerd om het op grotere schaal beschikbaar te maken.
De voorzitter van het Micronutriënteninitiatief was zo blij met het vroege werk van Diosady en Mannar (en zo graag terug willen keren naar de medische praktijk), dat hij Mannar in 1994 het voorzitterschap van de organisatie aanbood, die in 2017 haar naam veranderde in Nutrition International. Mannar heeft toezicht gehouden op honderden versterkingsprogramma's. Hij is een voorstander van zout omdat het goedkoop is en omdat rijke en arme mensen dezelfde hoeveelheden eten.
Maar Diosady vraagt zich af of zelfs jodiumhoudend zout vandaag de dag politiek haalbaar zou zijn, ondanks de voordelen ervan, als het niet al tientallen jaren geleden was gedaan. Opgeleide consumenten zijn op hun hoede geworden voor het sleutelen aan voedsel en gaan steeds meer op zoek naar het natuurlijke. Vele tonnen roze zout, dat een maagdelijk, ongerept aura heeft, worden gewonnen in de Himalaya en geëxporteerd. Diosady merkt op dat zelfs zijn eigen vrouw erg wantrouwend staat tegenover alles wat ik uit het lab breng.
In 2016 had de Food Safety and Standards Authority of India de regelgevende taal voor de productie van DFS afgerond. Een fabriek gerund door JVS Foods in Jaipur, in het noordwesten van India, begon de premix op grote schaal te produceren, in een proces dat is gebaseerd op het proces dat is ontworpen door Diosady en zijn team: JVS kocht een paar apparaten en produceerde de rest, inclusief extruders en coatingmachines. Mannar en onderzoekers van de Universiteit van Toronto haalden vervolgens zoutverwerkers over om de premix op te nemen. De initiële productie van 600 ton premix per jaar van de fabriek was genoeg om meer dan 40 miljoen mensen te voorzien. Diosady schat dat India nu de capaciteit heeft om DFS te produceren voor 100 miljoen mensen per jaar.
Of DFS het pad volgt dat voor het eerst werd betreden door gejodeerd zout, van gerichte interventie tot universele kruiderij, hangt grotendeels af van de vraag of commerciële zoutmakers kunnen worden verleid om het op grote schaal te gaan produceren.
De deelstaatregering van Uttar Pradesh, in het noorden van India, was de eerste die de distributie opschaalde, te beginnen eind 2016. Het zout werd daar uitgerold naar 25 miljoen consumenten via een netwerk van 15.000 eerlijke-prijswinkels, die door de overheid gesubsidieerde nietjes verkopen. Andere staten volgden: Madhya Pradesh in 2017 en Jharkhand in 2018. In september van dat jaar stopte premier Narendra Modi het zout in zijn wekelijkse toespraak tot de natie.
Diosady schat dat het $ 35 miljoen kostte, geïnvesteerd in 20 jaar, om de micro-inkapselingstechnologie te ontwikkelen, deze in het veld te testen en technische assistentie te verlenen aan JVS om de productie een vliegende start te geven. Financiering kwam uit verschillende bronnen, waaronder het Micronutriënteninitiatief, de Canadese regering, de Bill and Melinda Gates Foundation en de Tata Trusts, een van India's grootste filantropieën. Ratan Tata, de industrieel die aan het hoofd staat van de trusts, is een liefhebber van versterkt zout, net als Bill Gates.
Of DFS het pad volgt dat voor het eerst werd betreden door gejodeerd zout, van gerichte interventie tot universele kruiderij, hangt grotendeels af van de vraag of commerciële zoutmakers kunnen worden verleid om het op grote schaal te gaan produceren. Dat, stelt Rajan Sankar, een programmadirecteur voor voeding bij de Tata Trusts en een voormalig adviseur van het Micronutriënteninitiatief, vereist overheidsingrijpen. India's jodiseringspoging in de jaren tachtig en negentig slaagde omdat de regering zoutmakers hielp bij het kopen van moderne apparatuur en gratis kaliumjodaat en technische ondersteuning bood. Als de volksgezondheidsinstanties serieus zijn in het bestrijden van bloedarmoede, vraagt hij: wat is de steun die [ze] bereid zijn te geven?
De neven van Mannar bezitten en exploiteren nu de zoutziederij van de familie - hij heeft zijn eigen aandeel tientallen jaren geleden verkocht. In het zomerdroogseizoen wemelen de flats nog steeds van arbeiders die handmatig zout oogsten, maar er is nu een grote, luchtige fabriek waar zout wordt gewassen, gemalen en gejodeerd in enorme metalen vaten. Zakken met zout, tientallen hoog opgestapeld, wachten op verzending. Maar ondanks de aanmoediging van Mannar verkoopt het bedrijf nog geen dubbel verrijkt zout. Ze willen wel, zegt hij. Maar ze wachten op de marktleiders om de eerste stap te zetten.