De scepticus: welke revolutie in de precisiegeneeskunde?

De voordelen van genomische geneesmiddelen zijn overdreven, waardoor patiënten en de medische praktijk worden geschaad, zegt een vooraanstaande oncoloog.

Door

• Stephen S. Hall archiefpagina

23 oktober 2018

Portret van Vinay Prasad

Vinay Prasad is relatief jong (35) en beklimt nog steeds de academische ladder (hij is universitair hoofddocent geneeskunde aan de Oregon Health & Sciences University in Portland), maar hij heeft al een buitensporige reputatie opgebouwd als een professionele uitbrander vanwege zijn scherpe kritiek op hedendaagse biomedische onderzoek, inclusief gepersonaliseerde geneeskunde. In commentaren in spraakmakende medische en wetenschappelijke tijdschriften en op een Twitter-account met zo'n 25.000 volgers, heeft Prasad het bewijs (of het gebrek daaraan) ter ondersteuning van het gebruik van precisie-oncologie, de praktijk van het selecteren van medicijnen voor patiënten op basis van specifieke mutaties in hun tumoren. Hij heeft ook kritiek geuit op de hoge kosten van geneesmiddelen tegen kanker en de financiële belangenconflicten die hedendaags onderzoek bemoeilijken.

Prasad brengt verschillende unieke perspectieven op de rol van medische scheldwoorden. Geboren in Euclid, Ohio, buiten Cleveland, als kind van een immigrantenechtpaar uit India, ontwikkelde hij een interesse in filosofie op de universiteit voordat hij naar de medische school ging aan de Universiteit van Chicago. Als praktiserend oncoloog heeft de productieve Prasad een lading peer-reviewed artikelen gegenereerd, waarbij hij bewijs heeft verzameld om onder andere te suggereren dat op genomisch gebaseerd bewijs niet veel invloed heeft gehad op kankerpatiënten. Als een soms stekelige online persona, werd hij verweten voor het ontketenen van krachtdadige putdowns, maar hij heeft ook een stevig publiek aangetrokken voor wat hij tweetorials noemt, die het ontwerp van spraakmakende onderzoeken en de gegevens die ze genereren ontleedt. In het volgende gesprek met de ervaren medische schrijver Stephen S. Hall richt hij zich op precisie-oncologie, de hiaten in direct-to-consumer genetische tests en wat het werkelijk kost om een ​​nieuw medicijn op de markt te brengen.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van november 2018

• Zie de rest van het nummer
• Abonneren

Voorstanders beloven al tientallen jaren een revolutie in gepersonaliseerde geneeskunde. Wat is de realiteit?

Ik zou zeggen, en ik denk dat veel mensen het erover eens zullen zijn, dat de beloften die werden gedaan rond de tijd van het Human Genome Project grotendeels niet zijn uitgekomen, en dat de impact van gepersonaliseerde geneeskunde waarschijnlijk is overdreven.

Wat is het gevaar van het overdrijven van de beloften?

Ik denk dat we schizofrenie hebben in wetenschap en geneeskunde. Aan de ene kant begrijpen mensen die goede wetenschappers zijn dat wetenschap moeilijk is. Je zou niet de hele tijd doorbraken moeten hebben en dat zul je ook niet zijn. Doorbraken zijn zeldzaam. Wetenschap is moeilijk. Het kost jaren van ploeteren om zeer fundamentele paden te begrijpen.

Aan de andere kant komen we vaak in de verleiding om - en ik zie dat experts dat blijven doen - grootse beloften doen en een verheven, onrealistische visie hebben op wat er in de komende jaren zou kunnen worden bereikt.

Dat schaadt het publieke begrip van wetenschap, omdat het publiek gaat geloven dat, tenzij jullie en meiden de hele tijd doorbraken produceren, we dit niet zouden moeten financieren. Dat is verkeerd, want de wetenschap heeft meer geld nodig – veel meer geld dan wat we momenteel investeren.

Doet het pijn bij de patiënt?

Ik zou zeggen dat opgeblazen retoriek over de waarde van medische praktijken, technologieën of wetenschap patiënten schaadt omdat het hun begrip van wat een therapie of interventie zou kunnen doen, vervormt. En door het begrip te vervormen, berooft het hen van autonomie. Ik zal u slechts één voorbeeld geven.

Precisiegeneeskunde is zeer, zeer verleidelijk. De verleiding is groot dat het niet op dezelfde manier moet worden beoordeeld als andere behandelingen.

Soms gebruiken kankerpatiënten medicijnen die echte bijwerkingen aan hun leven toevoegen, maar ze geloven dat er enig overlevingsvoordeel zal zijn door dit medicijn in te nemen. Elke persoon neemt een soort dagelijkse beslissing: blijf ik bij dit medicijn of niet? Zijn de bijwerkingen het mij waard of niet? En als die beslissing op een zeer onpartijdige manier wordt genomen, met een goed begrip van wat het medicijn doet, is dat de juiste manier. Maar als die beslissing wordt genomen onder de wolk van hype, wanneer deze is omgeven en gemarineerd in hype en verkeerde informatie, dan denk ik dat we in feite de persoon ervan weerhouden om de beslissing in overeenstemming te brengen met hun wensen. We nemen die keuze een beetje weg. En ik ben bang dat dat nogal eens voorkomt.

U heeft onlangs een onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat de meeste kankerpatiënten geen baat hebben bij gepersonaliseerde genomische geneeskunde, ook al wordt dit al sinds 2006 in de praktijk toegepast. Waarom is dat volgens u het geval?

Sommige mensen hebben gezegd dat studie pessimistisch is. Het is niet pessimistisch of optimistisch; het is gewoon de meest realistische schatting van hoeveel mensen hebben geprofiteerd van genoomgestuurde therapieën. Er zijn duidelijk situaties bij kanker waarbij het drogeren van een enkel kankerverwekkend gen belangrijk is, en dat mag niet worden weggenomen. Die zijn er duidelijk wel.

Het probleem is dat ze gewoon niet bestaan ​​voor de meerderheid van de patiënten bij wie de diagnose uitgezaaide kanker wordt gesteld. Het doel van ons artikel was om te documenteren wat dat aantal is en wat de verandering in de loop van de tijd is geweest. Ik heb de retoriek gehoord dat we exponentiële groei bereiken, of dat [precisie-oncologie] van de grond komt, of dat er een buigpunt is. We zien dat bewijs gewoon niet als je objectief naar de gegevens kijkt.

Vinay Prasad

Betekent dit dat je terughoudend bent om ze in je eigen praktijk te gebruiken?

Natuurlijk maak ik gebruik van genoomtherapieën. Ik hou van ze]. Waar ze werken, werken ze goed. Sterker nog, ik zou de financiering verhogen om ze te onderzoeken. Maar tegelijkertijd denk ik dat we realistisch moeten zijn over hun vooruitzichten. We doen nu ook dezelfde soort analyse voor immunotherapie-medicijnen en cytotoxische medicijnen en verschillende soorten medicijnen. Kunnen we nauwkeuriger vergelijken wat de impact is geweest van deze verschillende soorten therapieën?

In een recent artikel suggereerde u dat het gebruik van precisiegeneeskunde, als het voortijdig wordt aangenomen, het risico op ongepaste medische zorg zou kunnen vergroten. Hoezo dat?

Elke dag zijn er nieuwe mogelijke behandelingen of therapieën of strategieën om welke ziekte dan ook te behandelen, en ze hebben allemaal een zekere mate van bio-plausibiliteit. Als het gaat om een ​​nieuw kankermedicijn, is bio-plausibiliteit gewoon niet genoeg. Je moet het ook testen en bewijzen dat het doet wat je denkt dat het doet. Precisiegeneeskunde moet aan dezelfde norm worden gehouden.

Een van de verschillen is dat precisiegeneeskunde heel erg verleidelijk is. Een deel van zijn bio-plausibiliteit is zo'n boeiend verhaal dat ik denk dat we deze verleiding door voorstanders zien dat het niet op dezelfde manier moet worden beoordeeld. Het is zo aannemelijk, het zou gewoon moeten worden aangenomen - dat soort houding. Een dergelijke houding kan er paradoxaal genoeg toe leiden dat we mogelijk meer dingen overnemen die uiteindelijk niet blijken te doen wat je denkt dat ze zouden moeten doen.

Denk je dat direct-to-consumer marketing door bedrijven als 23andMe het lijkt alsof gepersonaliseerde geneeskunde al is gearriveerd?

Ja, ik denk dat de constante retoriek dat dit geweldig is, de publieke perceptie heeft veranderd. Wat de direct-to-consumer reclame betreft, hebben we eigenlijk een paper over de BRCA borstkankergentest die verscheen in [de Tijdschrift van de American Medical Association ] ongeveer een maand of twee geleden. Het wijst erop dat er enkele beperkingen zijn aan die direct-to-consumer BRCA testen. De test is eigenlijk alleen voor drie mutaties die veel voorkomen in de Ashkenazi-joodse bevolking, maar misschien niet de meest voorkomende BRCA mutaties bij alle mensen met schadelijke mutaties. En zo zijn er enkele onbedoelde gevolgen. Een vrouw met een familiegeschiedenis die zich misschien zorgen maakt, stuurt die test af, krijgt een negatief resultaat en voelt zich gerustgesteld. Maar die persoon heeft misschien een schadelijke BRCA mutatie. Het kan zelfs contraproductief zijn.

Als genomische testen en deze andere aspecten van gepersonaliseerde geneeskunde momenteel geen voorspellende waarde hebben voor de resultaten voor individuele patiënten, profiteren de farmaceutische bedrijven en medische instellingen dan van consumenten door deze methoden te pushen?

Het is een grote categorie en er zijn een aantal dingen die zeer goed zijn gevalideerd. Maar ik denk dat er dingen zijn die dat niet zijn. En de consument weet niet altijd welke dat zijn, en dat is de uitdaging. Zelfs sommige mensen in het veld lijken blijkbaar te vergeten welke welke zijn, en dat is waar ik ze aan probeer te herinneren.

Als je ze eraan herinnert, klinkt het alsof je behoorlijk sterke pushback krijgt.

Ik waardeer pushback als het gaat om de technische verdiensten van een van deze argumenten. Waar ik denk dat pushback contraproductief is, is wanneer pushback persoonlijk wordt of wanneer pushback de bedoeling is.

Er zijn een aantal mensen die hun bezorgdheid hebben geuit dat een of meer precisietherapieën niet over de gegevens beschikken. En soms heb ik het gevoel dat het argument overgaat in de mensen die die therapie willen, die zeggen: Nou, we willen wat het beste is voor patiënten. En jullie mensen die zeggen dat we geen data hebben, jullie willen blijkbaar niet het beste voor patiënten. Ik denk dat we moeten erkennen dat we allemaal het beste willen voor patiënten. Dit is een argument over het bewijs. En ik raak persoonlijk gefrustreerd als ik zie dat mensen het argument op die manier proberen te verdraaien.

U hebt ook kritiek geuit op de hoge kosten van medicijnen en u hebt onlangs betoogd dat de schattingen van de industrie over de kosten van het op de markt brengen van een nieuw medicijn enorm overdreven zijn. Wat kost het echt?

Ik denk dat de zuiverste schatting die ik heb gezien - en ik ben persoonlijk een beetje bevooroordeeld - de schatting is die Sham Mailankody en ik in JAMA Interne Geneeskunde , waar we schatten dat het ongeveer $ 800 miljoen aan R&D kost om een ​​kankermedicijn op de markt te brengen. De industrie schat is $ 2,6 miljard. Daar zit een groot verschil in. Maar uiteindelijk is dit een van die weinige dingen in het leven waarbij je geen genoegen hoeft te nemen met schattingen. Aangezien de industrie herhaaldelijk de kosten van R&D gebruikt als rechtvaardiging voor de hoge prijs - en onhoudbare prijs - van medicijnen, denk ik dat het waarschijnlijk een eerlijk spel is voor regeringen om hen te vragen de gegevens te tonen. Laten we gewoon alle gegevens op tafel leggen en eens kijken wat het echt kost.

Een van de andere dingen die je hebt gesuggereerd, is dat de expertpanels die de FDA adviseren, financiële belangenconflicten hebben. Brengt dat de kwaliteit van medicijnen die consumenten krijgen in gevaar?

Ik wil hier alleen mijn mening verduidelijken, namelijk dat ik de samenwerking tussen academische onderzoekers en bedrijven met winstoogmerk van harte steun. De extra complexiteit en uitdaging is wanneer u persoonlijk betalingen aan artsen moet doen. Ik denk dat die betalingen - en het is aangetoond dat ze dat doen - onze perceptie van producten beïnvloeden. Als u veel geld van een fabrikant ontvangt, is het mogelijk dat u hun product niet zo onpartijdig bekijkt als wanneer u dat geld niet zou ontvangen. Dat is de zorg. Ik denk dat we moeten proberen de financiële conflicten van bedrijven met winstoogmerk in de gezondheidszorg te beteugelen.

Er zijn hier enkele legitieme vragen over de rol van financiële conflicten in deze ruimte. Vervormt het de onpartijdigheid rond het toekennen van medische praktijken? Ik vrees van wel.

Waarom zeggen niet meer mensen, gezien de implicaties van het soort kritiek dat u vrij veel publiceert, hetzelfde?

Dat vraag ik me de hele tijd af. Deze vragen voelen voor mij heel duidelijk. Er zijn veel mensen die zich zorgen maken. Veel van hen zijn algemene interne geneeskunde mensen. Ik denk dat we het bij de specialiteiten wat minder zien. En ik denk dat we het veel meer zien bij de jongere lichting artsen dan bij de oudere lichting, in de zin dat mensen die dit hebben gedaan, jarenlang in deze omgeving hebben geoefend en die hun draai in de omgeving hebben gevonden, zich op hun gemak voelen waar ze zijn, en ze voelen niet echt de drang om commentaar te geven op deze meer problematische gebieden. Maar mensen die jonger zijn en dit veld met een frisse blik benaderen, hebben het gevoel dat dit problematisch is.

Je klinkt niet altijd als een scheldwoord.

Ik ben erg optimistisch over wetenschap, dat we de resultaten zullen verbeteren. Ik denk gewoon dat we zouden profiteren van veel meer empirisme en onpartijdigheid in het proces. Dat is wat ik voel dat er ontbreekt: empirisme, onpartijdigheid en meer bescheiden retoriek. Ik denk dat die drie dingen voor 90% zouden gaan.

Is het waar, zoals gerapporteerd door De Kreeftbrief , dat je je Twitter-account hebt gesloten?

Nee, het is helemaal niet waar! Ik ben op Twitter, @VPplenarysesh. Ik ben van mening dat er een aantal onjuistheden in de Kreeft brief verhalen over mij. Dat bewaar ik voor een andere dag.

zich verstoppen