Een gezond begrip

Bryce Vickmark

In 2008 hadden gezondheidsfunctionarissen in Oregon genoeg geld om extra mensen toe te laten tot hun door de staat gerunde Medicaid-systeem. Ze dachten dat de vraag het aantal beschikbare plaatsen zou overschrijden, dus de staat deed een trekking: 90.000 mensen meldden zich aan en 10.000 werden aangenomen.

Het ongebruikelijke programma leek bijna ontworpen voor Amy Finkelstein, PhD '01, om te studeren. Finkelstein, de John en Jennie S. MacDonald hoogleraar economie, is een vooraanstaande gezondheidseconoom en besteedt een aanzienlijk deel van haar tijd aan het zoeken naar nieuwe ideeën en gegevens. En dit was een gouden kans om de impact van Medicaid te bestuderen, met een ingebouwde controlegroep.

Maar ze hoorde voor het eerst over het programma van een komiek.

Oregon leidde deze loterij, zegt Finkelstein, zittend in haar kantoor in E52. Stephen Colbert deed er een parodie op. Weet je, ik kan hem niet imiteren, maar eigenlijk: 'Heb je gehoord van dit gekke ding? Ze houden een loterij voor de gezondheidszorg. In Oregon! Krabben en snuffelen - heb ik een nier gewonnen?'

Plotseling op de hoogte van een veelbelovende nieuwe onderzoekskans, ging Finkelstein aan de slag om contact te leggen met Oregon-functionarissen en gezondheids-economische collega's. Het bepalende kenmerk van Finkelsteins carrière is dat ze fijngeslepen datapunten aanbrengt in gesprekken over de gezondheidszorg die waren gedreven door louter aannames. Wat maakt het voor mensen, medisch en financieel, uit wanneer ze een ziektekostenverzekering krijgen? Wat is de financiële impact van een ziekenhuisopname? Wat drijft de zorgkosten: de beslissingen van artsen of de toestand van patiënten? Keer op keer heeft Finkelstein dergelijke discussies strenger gemaakt.

Decennia lang was de conventionele wijsheid bijvoorbeeld van mening dat onverzekerde mensen geen toegang hadden tot medische zorg, omdat ze altijd gebruik konden maken van spoedeisende hulp. Als de onverzekerden routinematig afhankelijk waren van deze faciliteiten om hun problemen op te lossen, zou het erop lijken dat deelname aan Medicaid, het grotendeels federaal gefinancierde verzekeringsprogramma voor Amerikanen met een laag inkomen, het gebruik van de spoedeisende hulp zou verminderen, niet alleen omdat mensen andere opties zouden hebben voor routinematige zorg maar ook omdat ze acute medische problemen kunnen voorkomen door betere preventieve zorg te krijgen. Maar wat Finkelstein en haar collega's vonden, tartte de verwachtingen: Medicaid-ingeschrevenen bezoeken de ER vaker wanneer ze voor het eerst deelnemen aan het programma, en hun verhoogde ER-gebruik duurt minstens twee jaar. De kans dat iemand zowel een ER-bezoek als een eerstelijnsbezoek brengt, stijgt met 13 procentpunten met Medicaid.

Een studie met medeauteur van Amy Finkelstein laat zien waar Amerikaanse medische zorgverleners het meest geneigd zijn om tests en behandelingen aan te bieden, gegeven populaties met gelijkwaardige niveaus van onderliggende gezondheid. In gebieden met een grotere diagnostische intensiteit (donkerrood is het meest intens), lijkt de algehele gezondheid slechter omdat er meer problemen worden ontdekt.

MET DANK AAN DE ONDERZOEKERS

Onderzoek van het Oregon Medicaid-experiment onthulde ook verschillende andere dingen die experts niet wisten. Beleidsmakers hadden plotseling het bewijs dat de dekking van Medicaid het totale aantal doktersbezoeken, het gebruik van voorgeschreven medicijnen en ziekenhuisopnames verhoogt. Ze konden met zekerheid zeggen dat het gebruik van Medicaid de contante uitgaven van patiënten en onbetaalde medische schulden vermindert. En ze zouden kunnen wijzen op bewijs dat hoewel Medicare sommige fysieke gezondheidsmaatregelen, zoals bloeddruk, niet lijkt te veranderen, het de zelfgerapporteerde goede gezondheid van patiënten wel verhoogt en de incidentie van depressie lijkt te verminderen.

Al snel kwam dit onderzoek op de voorpagina van de New York Times.

Dat was een buitengewoon belangrijke bijdrage aan het beleidsdebat, over wat er zou gebeuren als je meer verzekeringsdekking zou toevoegen, zegt James M. Poterba, de Mitsui-hoogleraar economie aan het MIT, die de belangrijkste dissertatieadviseur van Finkelstein was en nu haar collega is. Het was op tijd; het stond precies op de nationale agenda, voegt hij eraan toe. Het had echt een zeer belangrijke invloed op de discussie over beleid zoals de Affordable Care Act.

De vele artikelen van Finkelstein over het Oregon-programma vormen het diepste empirische werk dat tot nu toe is gedaan op het gebied van Medicaid, maar ze vertegenwoordigen slechts een deel van haar onderzoeksportfolio. Haar werk omvat studies van Medicare, het federale ziektekostenverzekeringsprogramma voor senioren, evenals werk aan de financiële gevolgen van ziekenhuisopname op lange termijn, de waarde van langdurige zorgverzekeringen, de redenen voor geografische variabiliteit in de kosten van de gezondheidszorg , en nog veel meer. (Zie 8 dingen die we nu weten over gezondheidseconomie dankzij Amy Finkelstein en haar medewerkers.)

8 dingen die we nu weten over gezondheidseconomie dankzij Amy Finkelstein en haar medewerkers

• De naoorlogse verspreiding van ziektekostenverzekeringen, met name Medicare, heeft het gebruik van medische zorg enorm gestimuleerd.

  Van 1950 tot 1990 zijn de Amerikaanse uitgaven aan gezondheidszorg verzesvoudigd. Ooit dachten wetenschappers dat de groei van de ziektekostenverzekering hier weinig mee te maken had. Maar Finkelstein ontdekte dat de verspreiding van ziektekostenverzekeringen - vooral de komst van Medicare in 1965 - verantwoordelijk is voor de helft van de stijging van de medische uitgaven. Als mensen dekking hebben, gebruiken ze die.

  
  
  

• Medicare gered
  patiënten een bundel.

  Zorgverzekeringen verminderen de financiële druk. Finkelstein heeft gedocumenteerd dat Medicare de eigen medische uitgaven en onbetaalde medische schulden heeft verminderd. Zo zag het kwart van de oudere bevolking dat met de grootste contante uitgaven te maken had gehad, hun medische uitgaven met 40% dalen.

• Verzekeraars maken een bundel op
  langdurige zorgverzekering.

  Een verzekering voor langdurige zorg dekt de kosten van het beheer van chronische medische aandoeningen en helpt bij het betalen van zaken als verpleeghuiszorg en thuiszorg. Finkelstein bestudeerde het uitgebreid in het begin van haar carrière en concludeerde dat mensen die een aankoopbeleid kopen, slechts 49 cent op de dollar terugkrijgen.

• Medicaid verandert de manier waarop mensen gezondheidszorg gebruiken.

  Finkelstein ontdekte dat in tegenstelling tot de verwachtingen, Medicaid-ingeschrevenen het aantal ER-bezoeken verhogen na deelname aan het programma. Patiëntbezoeken aan zowel een eerstehulpafdeling als een huisarts gaan met 13 procentpunten omhoog met Medicaid, wat ook het totale aantal doktersbezoeken, het gebruik van voorgeschreven medicijnen en ziekenhuisopnames verhoogt, en de contante uitgaven van patiënten en onbetaalde medische schulden verlaagt.

• Artsen en patiënten staan ​​beide achter de geografische verschillen in de kosten van de gezondheidszorg.

  Finkelstein heeft de geografische prijsverschillen voor gezondheidszorg in de VS onderzocht en ontdekte dat ongeveer de helft van de kostenverschillen te wijten zijn aan de kenmerken van patiënten en ongeveer de helft aan de verschillen tussen aanbieders. Ze ontdekte ook significante variatie in diagnostische intensiteit - de neiging van aanbieders om tests en behandelingen aan te bieden - in verschillende regio's van de VS. Vooral Miami, de regio Detroit en Long Island zijn gebieden met veel tests.

• Faillissementen die direct zijn veroorzaakt door medische kosten zijn
  overschat, maar verminderde inkomsten en toegenomen werkloosheid na ziekenhuisopname zijn over het hoofd gezien.

  Wanneer presidentskandidaten ruzie maken over medische faillissementen, worden de cijfers van Finkelstein als de best beschikbare beschouwd. Hoewel vaak wordt gemeld dat 60% van de faillissementsaanvragen rechtstreeks te wijten is aan medische kosten, ontdekte ze dat het dichter bij 4% ligt, maar de financiële klap van een slechte gezondheid is nog steeds aanzienlijk in termen van verminderde inkomsten en werkgelegenheid.

• Na de leeftijd van 50 jaar in het ziekenhuis worden opgenomen, kan uw inkomstenpotentieel op de lange termijn schaden.

  Finkelstein ontdekte dat zelfs schijnbaar routinematige ziekenhuisopnames straffende langetermijneffecten hebben. Bij mensen van 50 tot 59 jaar verlaagt bijvoorbeeld een ziekenhuisopname de werkgelegenheid met 11% en het inkomen met 20% in de komende vier jaar.

• De proactieve zorgteams van ziekenhuizen lijken niet te helpen.

  Een studie, mede-auteur van Finkelstein en uitgebracht begin 2020, toonde aan dat hotspotting - een poging om ziekenhuisopnames en kosten voor kwetsbare, veelgebruikte populaties te verminderen door het gebruik van proactieve zorgteams - helemaal geen effect lijkt te hebben op het heropnamepercentage van patiënten.

Vanaf haar eerste gepubliceerde paper in 2002 tot begin 2020, is Finkelstein auteur of co-auteur van 49 peer-reviewed tijdschriftartikelen op basis van origineel onderzoek, nog eens 10 tijdschriftartikelen die dienen als overzichten van bepaalde onderwerpen, en acht gepubliceerde conferentiepapers.

Ik weet veel over Amy, zegt Heidi Williams, een econoom van Stanford University die samen met Finkelstein papers heeft geschreven en ooit een kantoor naast haar had als MIT-collega. Maar er zijn delen van haar onderzoek waar ik niets van af weet, omdat ze zo productief is.

In 2012 ontving Finkelstein de John Bates Clark-medaille, uitgereikt door de American Economic Association aan de beste econoom onder de 40. In 2018 won ze een MacArthur-beurs, vaak een geniale beurs genoemd. Ze is ook gekozen voor de American Academy of Arts and Sciences en (ongewoon voor een econoom) voor het Institute of Medicine. En ze is de oprichter en redacteur van American Economics Review: Insights en leidt het Public Economics Program van het National Bureau of Economic Research.

Maar ondanks al die productiviteit, alle onderscheidingen en alle veeleisende empirische studies op haar cv, neemt Finkelstein het standpunt in dat ze, zoals de meesten van ons, relatief weinig begrijpt van de zorgverzekerings- en zorgsector.

Als je me koning of koningin van de wereld hebt gemaakt, is het niet duidelijk hoe we ons gezondheidszorgsysteem moeten ontwerpen, zegt ze. Dat maakt me een erg slechte gesprekspartner op cocktailparty's, want als mensen zeggen: 'Wat vind je van Medicare for All?' of 'Hoe moeten we een ziektekostenverzekering ontwerpen?', dan is mijn gebruikelijke reactie: 'Nou, ik weet het antwoord niet, en daarom werk ik eraan.” Er zijn veel dingen waarvan ik het antwoord weet of denk te weten, maar dat zijn niet de dingen waar ik onderzoek naar doe.

Gezondheidszorg versus ziektekostenverzekering

Wanneer Finkelstein de anekdote van Stephen Colbert vertelt, pauzeert ze om de presentator van de talkshow te corrigeren. Oregon organiseerde geen loterij voor gezondheidszorg, zoals hij het had.

Dat klopt niet helemaal, zegt ze. Het is gezondheid verzekering .

Dit onderscheid - tussen gezondheidszorg en ziektekostenverzekering - is van groot belang om te begrijpen wat Finkelstein doet. Het grootste deel van het eerste decennium van haar carrière, tot 2010 of 2011, richtte ze zich op de ziektekostenverzekering: wat maakt het uit als mensen het hebben? Voor het kwart van de oudere bevolking met de grootste eigen medische kosten in verhouding tot het inkomen, ontdekte ze bijvoorbeeld dat toegang tot Medicare hun uitgaven met 40% verminderde.

Finkelstein is ziekteverzekering blijven studeren, maar de afgelopen tien jaar heeft ze ook onderzocht hoe effectief de gezondheidszorg zelf is. Een artikel dat ze onlangs in de New England Journal of Medicine publiceerde, ontdekte bijvoorbeeld dat hotspotting-programma's die bedoeld zijn om te voorkomen dat bepaalde patiënten met complexe aandoeningen naar het ziekenhuis moeten terugkeren, weinig significante impact hadden.

Maar ook nu nog beschouwt Finkelstein studies over zorguitkomsten als een relatief nieuwe tak van haar onderzoek.

Na verloop van tijd begonnen mensen te zeggen: 'Oh, dus je bent een gezondheidseconoom', omdat veel van mijn werk op ziektekostenverzekeringen was, vertelt ze. En ik zou zeggen: 'Nee, ik ben een verzekeringseconoom.' En mijn man zou me zeggen: 'Je zegt dat alsof het interessanter zou zijn.'

Ze voegt eraan toe: ik begrijp dat dat ook niet klinkt als een goed cocktailpartygesprek.

Bestemd voor de academische wereld

Finkelstein groeide op in Manhattan, het kind van biologieprofessoren, en noemt zichzelf gekscherend constitutioneel ongeschikt voor een beroep buiten de academische wereld. Ik dacht altijd, terecht of onterecht, dat ik hoogleraar zou worden, zegt ze.

Juist, zo blijkt. Finkelstein studeerde politieke wetenschappen als student aan Harvard, maar werd aangetrokken door economie, deels omdat ze de cursus Sociale problemen in de Amerikaanse economie van econoom Lawrence Katz had gevolgd. Na afstuderen met de hoogste lof van Harvard, behaalde een master in economie aan de Universiteit van Oxford en werd vervolgens stafeconoom in de Council of Economic Advisers van het Witte Huis, onder leiding van de toekomstige voorzitter van de Amerikaanse Federal Reserve, Janet Yellen.

Ze was een fenomenaal persoon om voor te werken, net als alle andere senior economen daar, zegt Finkelstein. Maar bovendien, voegt ze eraan toe, kwam ik in aanraking met zoveel verschillende economische onderwerpen. Toen ik dacht aan de dingen waar ik het meest van genoot om aan te werken, deed ik wat werk aan natuurrampenverzekeringen, wat werk aan autoverzekeringen, wat werk aan werkloosheidsverzekeringen - de gemeenschappelijke noemer was verzekeringen.

Finkelstein hield van verzekeringen vanwege de onvolkomenheden - een reden die mogelijk weerklank vindt bij iedereen die een dokter heeft bezocht en later een irritante vergoeding heeft gekregen die geen medewerker van de klantenservice kan verklaren.

De cartoonversie van economie is Adam Smith, de onzichtbare hand, markten die perfect functioneren, zegt Finkelstein. Het leek [mij] dat verzekeringsmarkten een zeer belangrijke reeks markten waren voor de economie waarin er een duidelijke theorie was, teruggaand naar [economen] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz en George Akerlof, [maar] deze markten deden dat wel. niet daadwerkelijk werken, en dus zou er ruimte kunnen zijn voor welzijnsverbeterende overheidsingrijpen. Ze realiseerde zich dat empirisch bewijs over dit onderwerp nuttig zou kunnen zijn voor beleidsmakers.

Van de Council of Economic Advisers werd Finkelstein toegelaten tot het PhD-programma van het MIT in economie, een ideale plek voor een empirisch ingestelde student. En tussen enkele zeer gemotiveerde collega's viel ze op.

BRYCE VICKMARK

Zelfs als een beginnend afgestudeerde studente was Amy buitengewoon getalenteerd in het opsporen van gegevens die op bepaalde vragen van toepassing konden zijn, zegt Poterba. Hij voegt eraan toe: ze heeft altijd een heel goed instinct gehad om belangrijke vragen te identificeren die bestudeerd moeten worden.

Na het behalen van haar doctoraat aan het MIT in 2001, bracht Finkelstein drie jaar door als junior fellow bij de Harvard Society of Fellows. Ze keerde in 2005 terug naar het MIT als assistent-professor en kreeg binnen drie jaar na haar benoeming een vaste aanstelling. Haar succesformule is eenvoudig: ze werkt consequent en heel hard aan een onderwerp dat haar energie geeft, voortdurend op zoek naar gegevens die kunnen worden toegepast op dringende medische vragen.

Ik denk niet dat Amy ooit tijd op het werk heeft verspild, zegt Williams, die haar omschrijft als een buitengewoon helderdenkende collega. Ze kan heel goed vragen: 'Wat zijn de feiten?' En ze is erg ondernemend in het verkrijgen van nieuwe gegevens.

Voor een door het MIT opgeleide econoom is het Oregon Medicaid-experiment academisch kattenkruid, omdat het gebruik van een loterij door de staat twee overigens identieke groepen mensen heeft gecreëerd om te studeren: degenen die toegang hebben gekregen tot Medicaid en degenen die dat niet hebben gedaan. Door de resultaten voor de twee groepen te vergelijken, is het mogelijk om een ​​duidelijk beeld te krijgen van de effecten van Medicaid.

Evenzo is Finkelsteins recente werk over hotspotting belangrijk vanwege de methodologische verfijning, die twijfel heeft doen rijzen over een populair concept. Publicaties zoals de New Yorker hebben gegevens aangeprezen van het bekendste hotspotting-programma van het land, in Camden, New Jersey, dat schijnbaar succes had gehad: ongeveer 40% van de patiënten die aan het programma deelnamen nadat ze uit het ziekenhuis waren ontslagen, hoefden geen terugkeer in de komende zes maanden.

Maar Finkelstein en haar collega's (waaronder Joseph Doyle van de MIT Sloan School of Management) werkten samen met de Camden Coalition of Healthcare Providers, de groep die het programma heeft gemaakt, en voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit. De studie splitste een populatie van patiënten die net uit het ziekenhuis waren ontslagen in tweeën, waarbij de helft werd toegewezen aan het hotspotting-programma. Het resultaat? In beide groepen hoefde ongeveer 40% niet binnen zes maanden na ontslag opnieuw in het ziekenhuis te worden opgenomen. Als een vergelijkbaar deel van bijna elke groep patiënten zes maanden lang niet naar het ziekenhuis hoeft terug te keren, is het schijnbare succes van hotspotting misschien een illusie.

Als je me koning of koningin van de wereld hebt gemaakt, is het niet duidelijk hoe we ons gezondheidszorgsysteem zouden moeten ontwerpen. Dat maakt me een erg slechte gesprekspartner op cocktailparty's.

Finkelsteins onderzoek heeft ook aangetoond dat een aantal populaire beweringen over de kosten van de gezondheidszorg onjuist zijn. Overweeg een korte politieke controverse uit 2019. De Washington Post controleerde de vaak herhaalde bewering van Bernie Sanders dat 500.000 mensen in de VS jaarlijks faillissement aanvragen vanwege medische kosten; het aantal is afgeleid van een onderzoek dat Elizabeth Warren hielp uitvoeren, waarin mensen werd gevraagd of medische kosten hadden geleid tot hun faillissementsaanvragen.

Enquêtes hebben hun waarde, maar in 2019 toonden twee artikelen van Finkelstein en collega's, gebaseerd op een intensieve studie van medische gegevens en kredietdossiers in Californië, de cijfers in meer exacte bewoordingen, wat suggereert dat veel minder dan 500.000 faillissementen direct toe te schrijven zijn aan medische kosten ( zoals de Post opmerkte). Tegelijkertijd onthulde het werk echter dat de financiële gevolgen van ziekenhuisopname, gemeten in verhoogde werkloosheid en lagere inkomsten, nog steeds buitengewoon ernstig zijn (en later een van de oorzaken, zo niet de enige oorzaak, van faillissement kunnen zijn).

Finkelstein van haar kant blijft buiten de politieke strijd en benadrukt in plaats daarvan de strengheid van haar discipline.

Ik denk dat economie een voortrekkersrol heeft gespeeld bij het ontwikkelen van geloofwaardige empirische methoden, waarvan ik hoop dat ze breder zullen doordringen, zegt ze.

Antiarmoedebeleid onderzoeken

Er is geen Finkelstein-formule om een ​​plausibel onderzoeksonderwerp te identificeren - alleen een voortdurende poging om te zien of er gegevens zijn of een mogelijkheid om een ​​prangende vraag te bestuderen. Een deel van het werk van een gezondheidseconoom, merkt Finkelstein op, is het nastreven van potentiële onderzoeksprojecten die niet uitkomen.

Het is een constante dans tussen de vragen die je motiveren en de antwoorden die je kunt geven, zegt ze. Je probeert een match te vinden die zich op het snijvlak van interessant en haalbaar bevindt. Je ziet alleen de keren dat het ons lukt.

Die zorg met empirisch gezonde economie loopt door het hele huishouden van Finkelstein. Haar man is MIT-hoogleraar economie Benjamin Olken, een onderzoeker tegen armoede die jarenlang veldexperimenten heeft uitgevoerd in Indonesië. Olken is ook al lang lid (en nu de directeur) van MIT's Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL), het innovatieve onderzoekscentrum dat een plons heeft gemaakt door de nadruk te leggen op het gebruik van empirische bevindingen van veldexperimenten als gids voor armoedebestrijding het beleid.

Toen twee van de oprichters van J-PAL, Abhijit Banerjee en Esther Duflo, PhD ’99, afgelopen herfst de Nobelprijs voor Economie wonnen, vergezelden Finkelstein en Olken hen naar de prijsuitreiking in Stockholm. Finkelstein is de afgelopen jaren ook J-PAL-functionaris geworden. In 2013 lanceerden zij en Lawrence Katz, haar oude Harvard-professor, J-PAL North America, een nieuwe tak van de organisatie.

Sommige onderzoeksinspanningen van J-PAL Noord-Amerika zijn gericht op gezondheidszorg, zoals een lopend project dat regelmatige verpleegbezoeken regelt voor beginnende moeders met een laag inkomen in South Carolina. Maar de reikwijdte ervan reikt verder dan de gezondheidszorg; een van de projecten is een onderzoek in meerdere steden naar zomerwerkprogramma's voor jongeren.

Als medewetenschappelijk directeur van J-PAL Noord-Amerika geniet Finkelstein van de mogelijkheid om experimenten te ontwerpen. (De Oregon-studie onderzocht tenslotte een willekeurig programma dat al bestond.) Ze zegt dat ze nog veel kan leren van Duflo en Banerjee, wier verfijnde vaardigheden in de kunst van het ontwerpen van experimenten ze bewondert.

Kortom, het J-PAL-werk van Finkelstein stelt haar in de positie om nog meer over haar vak te leren, terwijl ze andere economen uit de gezondheidssector aanmoedigt en ondersteunt. Ze is al een toegewijde docent aan het MIT en doet nu nog meer om junior collega's te begeleiden.

Er is een enorme toestroom van geweldige jonge economen die zich bezighouden met gezondheidseconomie, dus het is echt een geweldige tijd om op dit gebied te werken, zegt ze. Ondanks al haar zelfspot over de studie van verzekeringen, wil ze dat andere onderzoekers haar fascinatie voor het vakgebied delen. Een van mijn belangrijkste rollen in het leven nu, zegt ze, is om deze zeer, zeer slimme economen die werken aan, naar mijn mening, erg saaie onderwerpen te nemen en ze gezondheidszorg te laten studeren.

zich verstoppen