Een rommelige kunst

Een paar maanden geleden bladerde ik door een stapel ongewenste e-mail op mijn bureau - Neurochirurgie Opportunity in North Dakota, Advances in Acromegaly, Katrina, Join Us in New Orleans! - en gooide het meeste weg. Onderaan de stapel lag een grote, slappe, kleurrijke kalender voor 2008 van Medtronic, de maker van medische hulpmiddelen. Hier bleef ik even bij hangen en bewaarde toen.

Katrina S. Firlik

Medtronic's navigatiebedrijf, dat technologie creëert waarmee chirurgen het menselijk lichaam kunnen verkennen, heeft zijn hoofdkantoor aan de voet van de Rocky Mountains. De kalender beloofde verbluffende beelden uit Colorado en verbluffende innovatie van Medtronic. Neem september, met een herfstzonsondergang in een bloeiend espenbos in de buurt van Durango, Colorado. Deze afbeelding is gekoppeld aan een foto van een stukje chirurgische technologie dat een eigen liefdevolle beschrijving krijgt: craniale navigatieaanwijzersondes van Medtronic bieden een verbeterde patiëntregistratie-ervaring voor een bloeiende neuronavigatiepraktijk. Ik zie het verband: bloeiend bos, bloeiende praktijk. Ik zal een van die aanwijssondes nemen, alstublieft.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van juli 2008

• Zie de rest van het probleem
• Abonneren

Maar waar hang je deze kalender op? September zou een aangenaam kunstwerk voor mijn kantoor kunnen zijn, maar augustus, met een wazige en bloederige close-up van wat volgens mij waarschijnlijk een hersentumor is, gezien door een chirurgische microscoop, zou het kunnen duwen. (Doc, die kalender daar: wat precies...?) Ik dacht dat mijn keuken ook uit was.

Er was een tijd dat het weergeven van dergelijke afbeeldingen volkomen logisch voor mij was. Jaren geleden, heel blij dat ik was toegelaten tot een residentieprogramma voor neurochirurgie, nam ik contact op met een fabrikant van medische apparatuur om een ​​poster te bemachtigen met gedetailleerde foto's van aneurysmaclips, die worden gebruikt om een ​​uitpuilend gebied in een verzwakte arteriële wand af te sluiten een bloeding in de hersenen te voorkomen. Ik had zo'n poster al eens eerder gezien en stond versteld van de verscheidenheid aan configuraties en formaten van de clips. Deze kleine titanium apparaten zijn juweeltjes van vorm en functie, perfect ontworpen voor hun gespecialiseerde taak. Na mijn medische opleiding te hebben afgerond, stond ik op het punt te beginnen aan de zevenjarige opleiding die nodig is om neurochirurg te worden. Ik wilde die poster.

Multimedia

• Katrina Firlik vertelt over het gebruik van technologie in neurochirurgie.

Ik ben zeker niet de enige die van de gereedschappen van mijn vak houdt, en ook niet dat ik ze fysiek voortreffelijk vind. Chirurgen zijn de natuurlijke technofielen van de geneeskunde, en neurochirurgen vertrouwen op zijn minst gedeeltelijk op bijzonder geavanceerde technologieën. Maar er is een keerzijde aan het wonder dat ik voel, en het is dit: elke nieuwe technologische vooruitgang belooft een nieuwe reden voor vloeken in de operatiekamer. Hoewel de details van decennium tot decennium veranderen, en zelfs van jaar tot jaar, blijft de bron van consternatie constant: de vioolfactor. Het is in wezen hetzelfde probleem dat zich voordoet met laptops, mobiele telefoons, digitale camera's en thuisbioscoopapparatuur. Wanneer de complexiteit van uw thuisbioscoopsysteem echter de overhand krijgt, betekent dit alleen dat u vanavond misschien niet kunt genieten van de basketbalwedstrijd in surround sound. In mijn werk kan de vioolfactor ernstigere gevolgen hebben. Dit is tenslotte een hersenoperatie.

Twee keer meten, één keer knippen
Mijn beroep heeft een lange weg afgelegd sinds de donkere begindagen van de kijkchirurgie. Vóór de komst van computertomografie (CT) in de jaren zeventig, liet een chirurg zich vaak leiden door klinische oordelen die zo vaag waren als het moet zijn aan de linkerkant. In de jaren tachtig werd het nog beter, met de vooruitgang in magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). En in de decennia daarna is het vermogen van neurochirurgen om zich op een laesie, zoals een tumor, te richten - om erachter te komen waar het zich in de hersenen bevindt, en om het vervolgens daadwerkelijk te vinden op het moment van de operatie - dramatisch geholpen door geavanceerde beeldvorming en de technologie die het mogelijk heeft gemaakt.

De technologie die altijd indruk lijkt te maken op bezoekers van onze operatiekamers, is onze navigatieapparatuur. (Navigatie klinkt beter dan geautomatiseerde frameloze stereotaxie, dus ik blijf bij die term.) Simpel gezegd, navigatietechnologie biedt ons zoiets als röntgenzicht tijdens operaties. Met een gespecialiseerde toverstaf (of aanwijssonde, onze Miss September), kunnen we naar een specifieke locatie op of in het hoofd van een patiënt wijzen, en het systeem zal ons – hopen we – de corresponderende plek laten zien op een eerder verkregen MRI van de hersenen van de patiënt . Het werkt meestal goed, maar zoals bijna elke andere technologie die chirurgen gebruiken, heeft het een paar knikken en veroorzaakt het een paar hoofdpijn.

Alle systemen gaan: Firlik en de instrumenten van haar vak in operatiekamer 2, Greenwich Hospital, Greenwich, CT

De meeste gevallen van hersentrauma hebben de navigatietechnologie niet nodig, om drie redenen. Ten eerste, als de zaak dringend is, hebben we geen tijd om de apparatuur op te zetten en de nodige scans uit te voeren. Ten tweede, wat we zoeken is meestal groot en kan niet worden gemist, zoals een grote bloedstolsel. Ten derde maken we ons in traumagevallen minder zorgen over de fijne kneepjes die navigatie ons biedt, zoals een minimale scheerbeurt en een minimale incisie.

Een kleine tumor daarentegen is een perfecte situatie voor navigatie. Ik zal je door een voorbeeldcase leiden, waarbij ik (in het belang van de privacy van de patiënt) een paar onbelangrijke details aanpas.

De patiënt is een 62-jarige vrouw die een aanval heeft gehad, de eerste van haar leven. Bij een bezoek aan het ziekenhuis ondergaat ze een hersen-MRI, die een ronde tumor van twee centimeter in haar linker frontale kwab oppikt. Ze rookt sinds haar 20e. Ze heeft geen voorgeschiedenis van kanker.

Bij een langdurige roker ziet een kleine, ronde tumor in de hersenen er zeker niet goed uit, maar we dekken altijd onze weddenschappen af: we zullen niet zeker weten wat het is totdat we er echt een stukje van krijgen. In onze branche is het niet ongebruikelijk dat de diagnose longkanker pas wordt gesteld nadat de ziekte is uitgezaaid naar de hersenen. De oudertumor kan jarenlang stil in de long hebben gelokt.

De beslissing voor een operatie wordt genomen door de patiënte, haar oncoloog en mij. Dergelijke beslissingen houden rekening met veel variabelen, maar het volstaat te zeggen dat geneeskunde vaak gelijke delen wetenschap en kunst is. Zoals vaak het geval is bij neurochirurgie, ligt de beste behandeling niet helemaal voor de hand. Er moet iets worden gedaan, maar dat hoeft niet per se een operatie te zijn: de patiënt kan kiezen voor de niet-invasieve optie van stereotactische radiochirurgie, een gerichte vorm van straling die een tumor in de hersenen. De oncoloog van deze vrouw is echter een groot voorstander van een operatie. Dus nu staat de patiënt op het punt om onder het mes te gaan. Ik breng veel tijd met haar en haar familie door en bereid hen voor op de ervaring.

Vlak voor de operatie moet mijn patiënt een tweede MRI ondergaan (U wilt dat ik? een ander een van die? vraagt ​​ze me), dit keer met een aantal vaste markeringen (kleine, ronde foamstickers met gaten in het midden) op haar hoofd aangebracht om als referentiepunten te dienen. Deze specifieke MRI is nog fijner gesneden dan haar originele, en de beelden zullen worden gedownload naar onze navigatieapparatuur. We streven naar nauwkeurigheid op millimeterschaal.

Vervolgens spreek ik in de operatiekamer, terwijl ik wacht tot de patiënt onder algehele anesthesie wordt gebracht en in een rij wordt gezet (voorzien van verschillende katheters of lijnen), met de circulerende OK-verpleegkundige en mijn arts-assistent over de navigatie-opstelling. (Aangezien we veel omvangrijke apparatuur zullen gebruiken, bedanken we als we in een van de grotere operatiekamers zijn.) Waar zal het hoofdeinde van het bed zijn? Kwam de schijf met de MRI van de patiënt echt uit de radiologie? Waar plaatsen we de monitor? Hoe zit het met de camera die de locatie van de aanwijzersonde volgt? We willen geen grote navigatieapparatuur naar de andere kant van de kamer verplaatsen als alles al is aangesloten; dat, maken we ons zorgen, kan leiden tot een volledige kernsmelting. In werkelijkheid geloof ik echter dat af en toe een ineenstorting willekeurig plaatsvindt, alleen omdat het systeem zo complex is.

Als de patiënte eenmaal slaapt, kunnen we pas met de operatie beginnen als we onze navigatieapparatuur hebben geregistreerd met haar anatomische gegevens, en haar hoofdafbeeldingen zorgvuldig hebben afgestemd op haar werkelijke hoofd. Alles bij elkaar kan het instellen en registreren van apparatuur oplopen tot een half uur aan de zaak.

Voor registratie moet eerst het hoofd van de patiënt worden geïmmobiliseerd in een driepuntsfixatie-apparaat dat lijkt op een bankschroef of een oude martelklem. Dit deel laat een bezoeker bijna altijd kronkelen, en ik ben het ermee eens dat het brutaal lijkt, maar het is cruciaal. Als het hoofd zelfs maar een klein beetje beweegt tijdens de operatie, zijn alle weddenschappen uitgeschakeld in termen van navigatienauwkeurigheid. (Ik was een keer onder de indruk toen ik artsen zag op Grey's Anatomy het gebruik van wat een authentiek, goed ingesteld navigatiesysteem leek te zijn bij een hersentumoroperatie; maar toen merkte ik dat het hoofd van de patiënt niet gestabiliseerd was in een klem.) In sommige gevallen kan halverwege de operatie een verontrustende hoofdbeweging worden gedetecteerd, en het is aan een niet-steriel persoon in de kamer om onder de steriele lakens te gluren en doe wat onderzoek terwijl de chirurg pauzeert en geduld veinst. Waar komt dat verdomde wiebelen vandaan? Het bed? Een van de verbindingen van de klem? In een operatie zonder navigatie tolereren we een beetje wiebelen. In een operatie met navigatie kunnen we het ons niet veroorloven.

Als het hoofd eenmaal geïmmobiliseerd is, raakt de chirurg de fijne punt van de toverstok aan tegen het midden van elke vaste markering en trapt hij een voetpedaal in. Dit correleert de locatie van de punt van de staaf met het beeld van de fiducial op de MRI van de patiënt. Een van de vele problemen hier is dat vijf glanzende metalen ballen die aan de kolf van de toverstaf zijn bevestigd, zichtbaar moeten zijn voor de grote camera in de kamer, zodat het systeem de locatie van de toverstok nauwkeurig kan registreren. Afhankelijk van de positionering van de patiënt, kan de camera soms niet alle ballen zien wanneer de punt van de staaf zich in het midden van een ijkpunt bevindt. We proberen de ijkpunten zo te plaatsen dat de ballen niet worden verborgen door een bepaalde draai van het hoofd, maar we zijn niet perfect.

Een andere bron van fiddle-factor is dat bepaalde delen van de hoofdhuid mobiel zijn: bedenk hoe een sticker op je voorhoofd beweegt als je je voorhoofd rimpelt. De geregistreerde positie van een bepaalde fiducial in de OK kan dus enigszins afwijken van de positie die is vastgelegd in de MRI-scanner. Fiducials die zijn bevestigd aan het vaste benige uitsteeksel net achter het oor, hebben de neiging niet zo veel te bewegen, maar ze zijn met name waarschijnlijk voor de camera verborgen als het hoofd van een patiënt wordt gedraaid. Je kunt niet winnen.

Bij een nieuwere methode van navigatieregistratie wordt een handheld-scanapparaat langzaam over het gezicht van de patiënt bewogen om tientallen punten langs de topografie te registreren, waardoor de ijkpunten helemaal worden weggenomen. Maar dit systeem heeft zijn eigen knikken; zo wordt het puntje van de neus van een patiënt soms afgesneden door de MRI-scan. Ik heb dit scanapparaat geprobeerd, maar heb het niet goed kunnen laten werken. Misschien probeer ik het ooit nog eens. Maar dan zou ik te maken krijgen met de hoofdpijn van het gebruik van een onbekende techniek.

Laten we teruggaan naar onze patiënt. We zijn in staat om acht van de tien ijkpunten vast te leggen, met een totale foutenmarge van 1,4 millimeter. Redelijk. Ik doe een grove controle van het systeem door de punt van de toverstaf bovenaan de neusbrug van de patiënt te plaatsen, precies in het midden. Ik kijk omhoog naar de monitor, die de MRI van de patiënt in drie vlakken weergeeft. De positie van de stip op de afbeeldingen, die de punt van mijn toverstok voorstelt, verzekert me dat het systeem kan zien waar ik ben. Ik doe een soortgelijke controle met de binnen- en buitenhoeken van beide ogen. Perfect.

Het volgende is het leuke gedeelte. Voordat de operatie begint, voordat ik zelfs maar een pad voor de incisie scheer en het hoofd voorbereid met een antibioticumoplossing, test ik mijn eigen visueel-ruimtelijke vaardigheden. Waar denk ik dat de tumor is? Ik weet dat het in een bepaald gebied van de linker frontale kwab zit, maar dit is waarom deze oefening een beetje een uitdaging is: de frontale kwab is groot (de grootste kwab van de hersenen), de tumor is klein en de kop is rond. Ik wijs naar waar ik denk dat de tumor is, markeer de hoofdhuid met een chirurgische marker en reik dan naar de toverstaf. Ik laat de punt rondgaan in de buurt van mijn merkteken en bekijk de bijbehorende MRI-beelden zoals ze op het scherm verschijnen. De beelden verschuiven voortdurend als ik de toverstok beweeg. Als ik het punt bereik dat precies boven het midden van de tumor ligt, bevries ik mijn positie. Mijn oorspronkelijke schatting was ongeveer twee centimeter eraf: niet verschrikkelijk, maar zeker niet dood.

Nu we het navigatievoorbereidingswerk hebben voltooid, kunnen we de bewerking starten. Vlak voordat ik naar de wasbak in de gang ga, scheer ik een smal haarpad langs de hoofdhuid van mijn patiënt, breng de bruine Betadine-zeep aan en knik naar de anesthesist: Heb je goede muziek?

Vóór de komst van gebruiksvriendelijke navigatietechnologie in de jaren negentig moesten neurochirurgen vaak een grote hoeveelheid haar scheren, een royale incisie maken en een relatief grote schedelschijf verwijderen, om er zeker van te zijn dat ze de hele tumor hadden. Nu we van tevoren precies kunnen bepalen waar een tumor zit, is dat niet meer nodig. Het haar van mijn patiënt is lang, dus ik verwacht dat ik het aan het einde van de casus kan omdraaien om de incisie te verbergen. Sommige patiënten worden vlak voor de operatie ingrijpend geknipt (en sommige mannen besluiten hun hoofd kaal te scheren), in de veronderstelling dat dit de operatie of de genezing op de een of andere manier zal vergemakkelijken. Maar ik vind dat het eigenlijk beter is om het haar lang te houden: ik geloof dat minder lijken op een patiënt het herstel kan versnellen.

Als ik het gedeelte van de schedel verwijder dat over de kleine tumor van de vrouw ligt, lijken de hersenen volkomen normaal. Ik had dit verwacht. Haar tumor zit niet op het oppervlak van de hersenen, maar ongeveer een centimeter eronder. Dit is waar navigatie een groot verschil maakt: ik weet precies waar ik de hersenen moet binnengaan om de tumor te bereiken. Als vuistregel proberen we zo min mogelijk hersenweefsel te schenden. Er is geen manier om te voorkomen dat u een deel ervan verstoort, maar u wilt overmatig vissen in de buurt voorkomen.

Voordat de navigatie op het toneel verscheen, werd echografie routinematiger voor dit doel gebruikt dan nu het geval is. Echografie levert echter problemen op: er moet vaak een ervaren technicus (of een echte ultrasone radioloog) in de kamer zijn om de korrelige beelden te helpen interpreteren, en echografie heeft moeite om het bot binnen te dringen, dus het kan de chirurg niet helpen bij het plannen van de incisie of de bot openen. Bovendien is het onhandig. Stel je de opstelling voor die wordt gebruikt voor prenatale echografie, en stel je nu voor dat deze wordt gebruikt op een blootgesteld deel van iemands hersenen. Bovendien kun je geen gel op de hersenen spuiten zoals je zou doen op de buik van een vrouw, dus een niet-steriele persoon in de kamer brengt de niet-steriele gel aan op de ultrasone sonde. Vervolgens wordt de sonde (plus de gel, plus het lange snoer) zorgvuldig omhuld met een steriel plastic omhulsel. Deze technofiel vindt het geheel nogal onelegant. Ik heb een paar keer mijn toevlucht genomen tot het gebruik van echografie toen het navigatiesysteem het begaf of onnauwkeurig werd, en die operaties voelden erg retro aan.

Nadat ik de schedel heb geopend, ga ik de cortex van de linker frontale kwab van mijn patiënt binnen. Ik ontleed door de witte stof tot een diepte van ongeveer een centimeter, en ik raak weefsel dat steviger en donkerder is dan witte stof. Dit is duidelijk de tumor. Ik neem er een klein stukje van en laat het opsturen naar de patholoog, die het weefsel onder een microscoop bekijkt en naar de OK belt om mijn vermoeden van een uitzaaiing te bevestigen.

Gezien de flitsende werking van onze navigatiesystemen (die coole handelsnamen hebben zoals StealthStation en BrainLab), zou de lezer graag willen ontdekken welke technologie we gebruiken om de tumor daadwerkelijk te verwijderen. Het spijt me dat ik u teleur moet stellen, maar het antwoord is een lage metalen zuigbuis in de ene hand, gecombineerd met een eenvoudig cauterisatieapparaat in de andere. Maar dat is moderne chirurgie: deels high-tech, deels serieus low-tech.

Deze ouderwetse maar betrouwbare gereedschappen hebben natuurlijk hun eigen soort hoofdpijn, zoals wanneer de zuigslang steeds weer verstopt raakt of de cauterisatietips vastzitten met verkoold weefsel en keer op keer moeten worden schoongeveegd, zoals bij een peuter loopneus. Ik heb wel toegang tot een ultrasone aspirator, als ik die wil, maar het is niet de moeite waard om nog een omvangrijk item mee te nemen voor zo'n kleine tumor.

Ik voltooi de tumorresectie (dat wil zeggen, verwijdering), wat het snelste deel van de operatie is; deze specifieke tumor is gemakkelijk te zuigen, in de volkstaal van de chirurg. Ook bij uitgezaaide tumoren zoals deze zijn de marges relatief verschillend; u kunt de tumor gewoonlijk zonder al te veel moeite onderscheiden van de hersenen. Bij primaire hersentumoren (gliomen, die vanuit de hersenen zelf ontstaan) kan de tumor-herseninterface erg onduidelijk zijn, en dit is waar navigatie nog een bijkomend voordeel heeft. Het kan tijdens de resectie worden gebruikt om te beoordelen hoe diep u in de tumor zit en hoeveel werk er nog moet worden gedaan.

Maar hoewel navigatie een grote hulp kan zijn bij tumorresectie, is het niet zonder problemen. Soms vergeet een nieuwe verpleegster of bewoner dat de camera een ononderbroken zichtlijn naar de toverstaf nodig heeft en blijft hij een hoofd of een arm in de weg steken, of een klein bloedvlekje op een van de glanzende metalen ballen van de toverstaf verhindert tijdelijk dat het systeem werkt . En die technologische ellende is niets vergeleken met het fysiologische probleem van hersenverschuivingen. Als de schedel eenmaal is geopend, kan de inhoud een beetje bewegen: soms lekt hersenvocht naar buiten, waardoor de hersenen naar beneden zinken; andere keren puilen de gezwollen hersenen naar buiten; en naarmate er meer tumorweefsel wordt verwijderd, kunnen de omliggende hersenen gedeeltelijk in de holte instorten. Wat de reden ook is, het resultaat is dat na alle zorg die we hebben besteed aan de registratie, de MRI-beelden niet meer overeenkomen met de hersenen van de patiënt. Dit heeft misschien geen significante invloed op de operatie, maar in sommige gevallen is het zo'n serieuze uitdaging dat de chirurg de navigatietechnologie helemaal moet verlaten en op haar eigen oordeel moet vertrouwen.

Na de tumorresectie besteed ik de volgende minuten om ervoor te zorgen dat er geen aanhoudende bloeding is. Dan sluit ik, waarbij de botflap moet worden vervangen door deze met dunne titanium platen en schroeven aan de schedel te bevestigen. Het plaatsen van kleine schroeven in de schedel levert zijn eigen problemen op - weliswaar klein, maar onevenredig vervelend aan het einde van de operatie. Soms slaagt een schroef er niet in om voldoende steun in het bot te krijgen en blijft hij vrij ronddraaien bij elke draai van de pols; of het valt van de kleine schroevendraaier en verdwaalt in de plooien van de steriele lakens; of het breekt door een heel dun deel van de schedel en dreigt het onderliggende weefsel te irriteren. Op dit punt worden echter alle krachttermen die door de chirurg worden uitgesproken, overstemd. Met de meer delicate delen van de operatie achter ons, speelt de slotmuziek op hoog volume.

De twee laatste stappen van de operatie - de hoofdhuid dichtnaaien en het chirurgische verband plaatsen - zijn verfrissend eenvoudig, low-tech en zonder gedoe. Ik haal het hoofd van mijn patiënt van de klem, kijk hoe ze wakker wordt en zet de muziek zachter.

Nieuw en verbeterd
Neurochirurgie is een ongebruikelijk specialisme, mede omdat het zo'n breed scala aan operaties omvat. Hartchirurgie (althans bij volwassenen) draait grotendeels om slechts twee belangrijke procedures: bypass-chirurgie en klepchirurgie. Neurochirurgie daarentegen omvat operaties aan de hersenen, wervelkolom, perifere zenuwen en halsslagaders. En met name binnen de categorieën hersen- en wervelkolomoperaties zijn er tientallen variaties. Elke neurochirurg, hoewel hij of zij misschien is opgeleid om het hele spectrum van procedures uit te voeren, kan dat in de praktijk niet. Dus hoe beslissen wij neurochirurgen welke gevallen moeten worden opgenomen of uitgesloten? Hoe beslissen we welke specifieke aandoeningen we moeten behandelen?

Een belangrijke factor bij de beslissing is de technologie die wordt gebruikt om een ​​bepaalde aandoening te behandelen. Dat klinkt misschien wat achterlijk. Zou de beslissing van een arts over welke gevallen te behandelen niet gebaseerd zijn op diepere factoren, zoals een passie om mensen te helpen die aan een bepaalde ziekte lijden? In werkelijkheid kunnen technologische overwegingen echter belangrijker zijn dan intellectuele of emotionele.

Neem de ziekte van Parkinson. Hoewel deze aandoening grotendeels met medicatie wordt behandeld door onze neuroloog-collega's, is een select aantal neurochirurgen gespecialiseerd in het uitvoeren van operaties voor medisch ongevoelige gevallen van Parkinson. De operatie omvat het stereotactisch inbrengen van een of twee elektroden diep in de hersenen door een heel klein gaatje. Het is noodzakelijk om de elektrofysiologie van de hersenen te controleren, en millimeter- of submillimeterprecisie is de sleutel. In sommige centra worden de neurochirurgen die deze specifieke operatie uitvoeren ook aangetrokken tot gevallen van hersenbiopsie, die technologisch vergelijkbaar zijn: ze gebruiken nauwkeurige stereotactische apparatuur en omvatten het manoeuvreren van een biopsienaald door een klein gaatje. Sommige neurochirurgen houden van dit soort werk. Het is netjes en schoon. Er is heel weinig bloed.

Aan de andere kant haten andere neurochirurgen dit soort werk. Ze geven de voorkeur aan de grotere gevallen die een grotere blootstelling van de hersenen en meer hands-on manipulatie van de anatomie met zich meebrengen. Ze zouden hun andersdenkende collega's zelfs naaldjockeys kunnen noemen.

Maar er is één ding waar de meeste neurochirurgen het over eens zijn, en dat is de schijnbaar eenvoudige operatie die we de VP-shunt noemen. VP staat voor ventriculoperitoneal. In wezen is de shunt een lange, dunne buis die van de met vloeistof gevulde holtes in de hersenen (de ventrikels) naar de buik loopt; het is ontworpen om het overtollige hersenvocht af te voeren dat kenmerkend is voor hydrocephalus. Kinderneurochirurgen kunnen niet wegkomen van deze operatie, want het is hun brood en boter. Hydrocephalus bij kinderen is een van de meest voorkomende aandoeningen die ze behandelen, en de VP-shunt is een redder in nood.

Veel neurochirurgen schrikken echter terug voor de volwassen vorm van hydrocephalus, de zogenaamde normale druk hydrocephalus (NPH), die vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als de ziekte van Alzheimer. Zoals vaak het geval is in de geneeskunde, begrijpen we niet veel over deze ziekte, maar we weten hoe we het moeten behandelen. Het plaatsen van een shunt kan de symptomen verlichten, waaronder een slechte balans en een schuifelende gang, geheugenverlies en incontinentie.

Je zou denken dat NPH een favoriet zou zijn onder neurochirurgen. De behandeling ervan kan immers behoorlijk lonend zijn. Ik heb sommige patiënten zo dramatisch zien verbeteren dat hun families zeggen dat er een wonder moet hebben plaatsgevonden.

Toch maken chirurgen vaak grapjes dat shuntwerk verwant is aan sanitair. Maar ik kan me niet voorstellen dat loodgieters zoveel moeite hebben. Eén aanval tegen de operatie is economisch: Medicare vergoedt de chirurg minder dan $ 1.000, een vergoeding die alle follow-up in het ziekenhuis en drie maanden aan kantoorbezoeken dekt. Afgezien van financiële overwegingen, is wat zoveel neurochirurgen irriteert aan de VP-shunt de vioolfactor.

NPH kan onvoorspelbaar zijn. Bij sommige patiënten verbeteren een of twee symptomen wanneer de shunt wordt geïnstalleerd, maar een andere niet. Bovendien hebben de symptomen de neiging om zonder duidelijke reden terug te kruipen, zelfs na een aanvankelijk succesvolle operatie. Dit is frustrerend voor de patiënt, de familie en de chirurg. Het leidt tot een reeks vragen: Werkt de shunt niet meer? Is de slang verstopt? Hebben we te maken met meer dan één ziekte? Om deze vragen te beantwoorden, hoeveel van een work-up gaan we doen? Moeten we röntgenfoto's maken van de shunt en een CT-scan van het hoofd? Hoe zit het met het tikken op de shunt door er een naald in te steken om te zien of vloeistof kan worden teruggetrokken (waaruit blijkt of de slang verstopt is, maar het risico bestaat dat er een infectie ontstaat)? Dan zijn er nog de andere vage symptomen die vaak voorkomen bij oudere patiënten: duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn, buikpijn. Wanneer dergelijke symptomen optreden, wordt de shunt onvermijdelijk in twijfel getrokken.

Deze frustraties zijn er om te blijven, maar chirurgen blijven hopen dat de nieuwste versie van de VP-shunt op zijn minst het technologische gedoe zal verlichten. Mijn ervaring is echter dat wat vaak gebeurt, is dat nieuwe de oude vervangen.

Een relatief recente vooruitgang, populair in de afgelopen 10 jaar of zo, is bijvoorbeeld de programmeerbare klep. In de afgelopen jaren kwamen shunts in drie basissmaken: lage, gemiddelde en hoge druk. Als een chirurg na het plaatsen van een shunt besloot dat er meer of minder hersenvocht moest worden afgevoerd, was de enige optie om de oude klep operatief onder de hoofdhuid te verwijderen en een andere in te brengen. Dit wordt bereikt door de slang aan beide uiteinden van de oude klep door te snijden, kleine metalen connectoren in de achtergelaten slang te steken en de nieuwe klep aan te brengen door de nieuwe slang met hechtdraad op de connectoren te bevestigen. Niet zo elegant. Gezien het vooruitzicht om een ​​oudere patiënt terug naar de operatiekamer te sturen, hebben de meeste chirurgen een vrij hoge drempel om door te gaan met een klepvervanging.

Programmeerbare ventielen maakten grotendeels een einde aan die retourritten naar de OK: de drukinstelling van het ventiel kan op kantoor, niet-invasief en pijnloos, worden gewijzigd met een magnetisch apparaat. Maar dat proces introduceert een eigen vioolfactor. Om te beginnen kan de instelling bijna eindeloos worden aangepast, in stappen van 10 millimeter. Beslissen wanneer, hoe vaak en hoeveel een shuntinstelling moet worden gewijzigd, is een rommelige kunst. Overdrainage kan ervoor zorgen dat de vloeistofdruk te laag wordt, waardoor hoofdpijn ontstaat; onderdrainage kan ervoor zorgen dat de oorspronkelijke symptomen slecht onder controle blijven. Soms vindt de chirurg nooit helemaal de goede plek van een patiënt. Sommige patiënten keren keer op keer terug naar het kantoor, in de hoop verlichting te vinden voor elk symptoom, zelfs niet-gerelateerde symptomen. En soms is de familie het niet eens met de patiënt; dan moet de chirurg kiezen welk feest hij wil.

Dat is niet het enige probleem met programmeerbare kleppen. In ten minste één populair shuntmerk kan de krachtige magnetische kracht van een MRI-scan de drukinstelling van de klep onbedoeld veranderen. (Dit was geen probleem met de traditionele, niet-programmeerbare shunts.) En tegenwoordig worden MRI-scans in een handomdraai besteld. Stel dat een patiënte met een programmeerbare shunt een heupprobleem krijgt en haar orthopedisch chirurg een MRI bestelt. Er zijn een paar potentiële valkuilen hier. Een daarvan is dat de patiënte (vooral een NPH-patiënt met geheugenproblemen) misschien vergeet haar neurochirurg te vertellen over de scan. Bovendien realiseert de radioloog zich misschien niet dat de shunt programmeerbaar is of dat een MRI de instelling kan veranderen. Ik heb patiënten gezien bij wie de instellingen na een MRI-scan al meer dan een jaar niet goed waren.

Wanneer een patiënt met een programmeerbare shunt die vatbaar is voor dit probleem een ​​MRI-scan ondergaat, wordt idealiter dezelfde dag nog beeldvorming van de shuntklep besteld, zodat de instelling van de klep kan worden bevestigd. Deze beelden moeten dan gelezen worden door een radioloog of neurochirurg die bekend is met die bepaalde shunt. Als de instelling uit staat, moet de neurochirurg de klep resetten en misschien zelfs de patiënt terugsturen voor herhaalde beeldvorming.

Een meer geavanceerde programmer gebruikt een ingebouwde echografie om de instelling van een klep te bevestigen zonder dat aparte beeldvorming nodig is. Maar dit introduceert twee nieuwe problemen. De eerste is dat sommige patiënten klagen over het krijgen van ultrasone gel op hun hoofd en haar. Ten tweede is de programmeur zo gevoelig en temperamentvol dat hij misschien niet werkt in kamers met te veel lawaai of te veel elektrische apparatuur. Dit beschrijft vrijwel de meeste dokterspraktijken. Tijdens mijn eerste ervaring met de nieuwe programmer, probeerde ik bijna een dozijn keer om de klepinstelling aan te passen voordat ik het opgaf, de oude programmer gebruikte en de patiënt wegstuurde voor fluoroscopische beeldvorming.

Ondertussen heeft een concurrerende fabrikant een geheel andere programmeerbare shunt ontworpen die wordt geadverteerd als MRI-compatibel. Niet alleen dat, maar de programmer is bijna zakformaat, terwijl de programmer voor de oude shunt is gehuisvest in een zware, logge, aktetas-achtige container. Toen ik hoorde over deze nieuwe shunt, greep ik de kans om het te proberen. Het leek bijna te mooi om waar te zijn: je hoeft je geen zorgen te maken dat MRI-scans de instellingen veranderen, je hoeft je niet bezig te houden met fluoroscopie en je hoeft geen zware programmeur te sjouwen. Mijn eerste paar gevallen met de nieuwe shunt verliepen vanuit chirurgisch oogpunt prima. Maar het bleek dat ondanks wat mij werd doen geloven, MRI-compatibiliteit niet kan worden gegarandeerd. Zoals ik hoorde van een vertegenwoordiger van het bedrijf dat de concurrerende shunt maakte die ik zojuist had verlaten, onthult de kleine lettertjes dat vervolgbeeldvorming van de nieuwe klep na een MRI nog steeds officieel wordt aanbevolen. Gevolgtrekking? Nogmaals, ik kan niet winnen.

Verlangen naar eenvoud
Ik sprak eens met een freelance schrijver die zijn eerste operatie observeerde ter voorbereiding van een stuk over hersenchirurgie. In de overvolle operatiekamer keek hij naar een verpleegster terwijl ze worstelde om een ​​chirurgische microscoop op zijn plaats te duwen en haar best deed om de zware en logge voet te verplaatsen tussen de wirwar van koorden en buizen die over de vloer waren gedrapeerd. Ik vroeg wat hij tot nu toe van de operatie vond, in de verwachting dat hij iets zou zeggen over het wonder van het menselijk brein. In plaats daarvan zei hij dat hij ooit op een schip had gewerkt en dat een scheepsdek nooit zo'n wirwar van touwen zou zien.

Een jonge chirurg geniet van zulke lastige gevallen: moeilijke, complexe, tijdrovende, hightech. Terwijl de operatie aan de gang is, kan de kamer vol zitten met mensen - twee chirurgen plus een operatieassistent, twee of drie verpleegsters, een anesthesist, een of twee neuromonitoringtechnici (die meestal stil in een hoek zitten), een celbesparende technicus (om de machine te laten werken die verloren bloed reinigt en recirculeert), een of twee vertegenwoordigers van de industrie die een stapje terug doen en vragen van het personeel beantwoorden over hun apparatuur, en misschien een radiologietechnicus als er fluoroscopie wordt uitgevoerd. De grootte van de menigte kan bijna komisch zijn. Er worden steeds meer trays met chirurgische instrumenten binnengebracht als de chirurg te maken krijgt met lastige omstandigheden of ongebruikelijke anatomie.

Ik heb echter ontdekt dat naarmate chirurgen ouder worden, ze de eenvoudigere gevallen steeds meer waarderen. Enkele van de gelukkigste senior chirurgen die ik ken, hebben hun praktijken teruggebracht tot slechts een paar mooie gevallen - diegene die het minste ondersteunend personeel, de minste technologie en de minste rommel in de operatiekamer nodig hebben. Onlangs, terwijl ik een snelle carpaal-tunneloperatie deed met slechts een paar eenvoudige instrumenten, had ik twee gedachten. De eerste was dat deze procedure een van mijn favorieten is. De tweede was dat ik oud moest worden.

Toen ik een resident was, werd een van mijn behandelende chirurgen vereerd om zijn minimalistische stijl en gelikte chirurgische vaardigheden. Zijn beschrijving van zijn methode was ongeveer als volgt: ik herleid een operatie graag tot de essentie. Ik knipte een kleine, onnodige stap tegelijk uit. Als ik problemen ontdek, dan voeg ik een stap terug toe. Dit klinkt misschien eng, totdat je je realiseert dat gehannes met extra stappen problemen kan veroorzaken. Extra stappen – extra instrumenten en manoeuvres – kunnen meer tijd onder narcose en een grotere kans op infectie betekenen.

Waarom bestaan ​​deze extra stappen in de eerste plaats? Soms is een klein detail hier of daar meer voodoo dan gezond verstand, maar we houden de traditie in stand, want dat is wat ons is geleerd. Misschien trekken we de standaardprocedures niet genoeg in twijfel. Moeten we echt een afvoer achterlaten? Moeten we die laag echt zorgvuldig en waterdicht afsluiten? Helpt het eigenlijk om een ​​verdovend middel in de spier te injecteren voordat het wordt gesloten? Is het smeren van antibiotische zalf over een schone incisie echt nodig?

Aan de andere kant voegt technologische innovatie soms details toe aan een operatie die er misschien niet van profiteren. Begrijp me niet verkeerd: ik ben enthousiaster dan Luddite. Maar soms zie ik een nieuwe technologie zoeken voor een behoefte in plaats van er een te vullen. Pas in dat geval op.

Een veelgebruikt modewoord in chirurgie is bijvoorbeeld minimaal invasief. Een hele industrie aan scopes, oprolmechanismen en instrumenten is ontwikkeld, zodat praktisch elke operatie kan worden uitgevoerd op een manier die aan die beschrijving voldoet. Over het algemeen juich ik de trend toe. Wie zou ervoor kiezen om een ​​open galblaasoperatie te ondergaan in plaats van het ziekenhuis te verlaten met slechts een paar kleine steekwonden?

In het geval van galblaasoperaties werd het voordeel van minimaal invasieve laparoscopische technieken ten opzichte van open chirurgie in de loop van de tijd zo duidelijk dat een gerandomiseerde, gecontroleerde studie - een ander modewoord in de geneeskunde - zelfs nooit werd ondernomen. En binnen de neurochirurgie is de minimaal invasieve benadering van bepaalde grote wervelkolomfusies een uitkomst voor de patiënt. De voordelen ten opzichte van traditionele, open chirurgie zijn talrijk: een veel kleinere incisie, minder chirurgisch trauma aan de spieren, minder pijn, minder verdovende middelen en een korter herstel.

Naar mijn mening is het echter niet zo duidelijk of de minimaal invasieve benadering een pluspunt is voor kleinere, minder betrokken wervelkolomgevallen. Neem een ​​typische lumbale microdiscectomie, waarbij een klein botvenster in de wervelkolom wordt geboord om een ​​schijffragment te verwijderen dat op een zenuw drukt. Dit is de meest voorkomende operatie die neurochirurgen uitvoeren.

De senior chirurg die me de traditionele benadering van deze operatie leerde, liet me zien hoe ik de operatie moest uitvoeren via een incisie van ongeveer 2,5 cm. Hij was zo trots op zijn kleine incisies dat hij een foto zou maken van het grote fragment van de verwijderde schijf die naast een liniaal werd gehouden, die in lijn met de incisie werd geplaatst. Deze foto zou hij na de operatie aan de patiënt geven. Dit was behoorlijk effectief voor mond-tot-mondreclame. (Wacht, heb je een schijfoperatie nodig? Ga naar mijn man. Kijk hier eens naar!) Ik werd redelijk comfortabel en efficiënt met deze techniek en ik ontdekte dat de meeste patiënten geen significante postoperatieve pijn hadden op de incisieplaats.

Toen minimaal invasieve wervelkolomchirurgie populair werd, patiënten erom begonnen te vragen en instrumentatiebedrijven hun instrumenten voor zowel de grote als de kleine gevallen pushten, voelde ik me verplicht om het te proberen. Wat ik echter ontdekte, was dat het sap het persen niet waard was. Plotseling vereiste wat een relatief eenvoudige operatie was geweest meer instrumententrays in de kamer, een verpleegster die bekend was met de nieuwe gereedschappen, een groot gespecialiseerd oprolmechanisme dat aan het bed moest worden vastgeschroefd, een logge fluoroscopische C-armmachine dat leek in de weg te zitten, en (omdat de nieuwe techniek fluoroscopie betrof) een zwaar loden schort dat ik in ieder geval het eerste deel van de operatie moest dragen.

Wervelkolomchirurgen beginnen zich te realiseren dat een minimaal invasieve discectomie de kans op één bepaalde complicatie lijkt te vergroten: lekkage van hersenvocht. Dat komt omdat de chirurg een stijf en smal oprolmechanisme moet gebruiken, wat het moeilijk maakt om onbelemmerde toegang tot alle noodzakelijke anatomie te krijgen, vooral wanneer de chirurg zich nog op het steile deel van de leercurve bevindt. Wat betreft het vooruitzicht om postoperatieve pijn te verminderen, een origineel verkoopargument van de nieuwe aanpak, ben ik niet onder de indruk. Ik moet toegeven dat de nieuwe instrumenten chirurgen in staat stellen om via een incisie te opereren die iets kleiner is dan mijn gebruikelijke inch. Is er iemand enthousiast?

Ondanks al mijn gezeur, ben ik geïnspireerd door de algemene richting van innovatie in de chirurgie. Ik kan het niet helpen te geloven dat het antwoord op de viool-factor betere technologie is, niet minder technologie: de innovatieve sprongen op andere gebieden laten de geneeskunde immers ver achter zich. De meest hoogtechnologische apparatuur die de hersenchirurg tot zijn beschikking heeft, verbleekt in vergelijking met de technologie aan boord van een straaljager van de vijfde generatie of in een moderne kerncentrale.

Als we een beetje bij kunnen praten, wordt het fascinerend om te zien wat de neurochirurgen van toekomstige generaties in petto hebben. Maar we moeten voorzichtig zijn met wat we wensen. Net zoals technologische vooruitgang in kerncentrales en straaljagers de veiligheid en werkzaamheid probeert te maximaliseren door het menselijke element te minimaliseren (of zelfs te elimineren), moeten we ons realiseren dat de ultieme vooruitgang in de chirurgie gericht zal zijn op misschien wel het meest wispelturige hulpmiddel in de operatiekamer: de chirurg.

Katrina S. Firlik is een neurochirurg in Greenwich, CT, en de auteur van: Nog een dag in de frontale kwab: een hersenchirurg legt het leven van binnen bloot .

zich verstoppen