Hersentrauma in Irak

Ter ere van Veteranendag, KINDEREN belicht een stuk over ontploffingsgerelateerd hersentrauma in Irak, dat oorspronkelijk in het nummer van mei 2008 stond. Het stuk verweeft de verhalen van twee sergeanten van de Nationale Garde die verschillende ontploffingen hebben doorstaan ​​tijdens gevechten in Irak in 2004 en de wetenschappers die zich haasten om de vaak onzichtbare wonden te begrijpen die het gevolg waren.

Na de ontploffing: Stephen Kinney, een sergeant van de Amerikaanse Nationale Garde, overleefde een explosie langs de weg terwijl hij in Irak diende in 2004. Nadat hij naar huis was teruggekeerd, werd zijn milde traumatische hersenletsel maandenlang niet gediagnosticeerd.

Kort nadat de uitgave van mei 2008 van het tijdschrift uitkwam, ondertekende president Bush de wet Traumatisch hersenletsel (TBI) Act , dat tot en met 2011 federale programma's op het gebied van preventie, onderwijs, onderzoek en gemeenschapsleven voor mensen met TBI opnieuw autoriseert. In juni van dit jaar heeft het Amerikaanse leger ook een nieuwe vereiste uitgevaardigd: alle soldaten die duizeligheid of bewustzijnsverlies ervaren door een explosie , een val of een ander trauma moeten onmiddellijk medische hulp krijgen. Dit is vooral belangrijk omdat de impact van herhaalde milde TBI, die gemakkelijk kan worden weggenomen en moeilijk te diagnosticeren is, nog steeds onbekend is. Veteranen behaalden kort daarna nog een overwinning, toen de regering haar plannen aankondigde om de invaliditeitsuitkeringen voor veteranen met milde TBI aanzienlijk te verhogen.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van mei 2008

• Zie de rest van het probleem
• Abonneren

Een paar dagen na zijn dienstplicht in het 86e Combat Support Hospital in Bagdad merkte kolonel Geoffrey Ling, een neuroloog van het Amerikaanse leger, iets ongewoons op. Soldaten die ernstig hoofdletsel hadden opgelopen bij ontploffing van geïmproviseerde explosieven (IED's) leken er veel slechter aan toe dan hij had verwacht, gezien zijn ervaring met patiënten die schijnbaar vergelijkbare verwondingen hadden opgelopen bij auto-ongelukken en aanvallen. De hersenen van de gewonde soldaten waren opgezwollen en zagen er heel boos rood uit, herinnert hij zich. Sommige soldaten waren bij bewustzijn en konden normaal praten, maar strompelden door het ziekenhuis en konden hun evenwicht niet bewaren. Hun [hersen]scans waren ijskoud normaal, en toen je met ze sprak, leken ze prima, zegt Ling, die nu een stafarts is bij het Walter Reed Army Medical Center en een programmamanager bij het Defense Sciences Office bij de US Defense. Advanced Research Projects Agency (DARPA) in Arlington, VA. Maar toen ik ze begon te testen, zoals hen vragen om toevoegingen te doen, waren ze duidelijk niet normaal.

Tegen de tijd dat Ling in 2005 in Irak aankwam, hadden duizenden Amerikaanse soldaten IED-aanvallen meegemaakt. Hoewel velen van hen de schokkende ontploffing hadden overleefd, begonnen Ling en andere artsen te merken dat een zorgwekkend aantal tekenen van hersenbeschadiging vertoonde. Ling, die zowel neurowetenschapper als neuroloog is, stond voor een raadsel. Waarom ziet deze blessure er anders uit? hij vroeg zich af. Wat is het in de explosie dat het veroorzaakt - de druk, het geluid, de rookwolk? Na maanden van behandeling van ontploffingswonden bij zowel Amerikaanse troepen als Iraakse veiligheidstroepen, was Ling teruggekeerd van zijn tournee vastbesloten om oorlog te voeren tegen hersenletsel. Hij wist dat de antwoorden op deze vragen van cruciaal belang konden zijn om soldaten in het veld te beschermen en ze te screenen en te behandelen als ze thuiskwamen.

Notitieboekje van de verslaggever : Emily Singer

Traumatisch hersenletsel wordt het kenmerkende letsel van de oorlog in Irak genoemd, waarin steeds krachtigere IED's en raketgranaten de favoriete wapens van de opstandelingen zijn. Omdat ze zulke krachtige ontploffingen produceren, veroorzaken deze wapens vaak hersenletsel. Ondertussen keren dankzij betere kogelvrije vesten en snelle toegang tot medische zorg veel soldaten wier verwondingen in eerdere oorlogen fataal zouden zijn geweest, levend terug, maar met hoofdtrauma. Met IED's hebben de opstandelingen door stom geluk een wapensysteem ontwikkeld dat gericht is op onze medische zwakte: het behandelen van hersenletsel, zegt Kevin Kit Parker, een kapitein van de Amerikaanse legerreserve en assistent-professor biomedische technologie aan de Harvard University die in 2002 in het zuiden van Afghanistan diende. Artsen begrijpen hersenletsel nog niet volledig, vooral niet die veroorzaakt door ontploffing, en er bestaan ​​geen effectieve medicamenteuze behandelingen. Vroeg bewijs suggereert dat explosies, die verantwoordelijk zijn voor bijna 80 procent van het hersenletsel dat bij Walter Reed is vastgesteld, unieke en mogelijk langdurige schade aanrichten.

De omvang en impact van de epidemie van hersenletsel zijn nog niet duidelijk, hoewel het Amerikaanse Congres vorig jaar 300 miljoen dollar heeft uitgetrokken voor onderzoek naar traumatisch hersenletsel en posttraumatische stressstoornis. Het Amerikaanse ministerie van Defensie meldt dat ongeveer 30 procent van degenen die van het slagveld naar het Walter Reed Army Medical Center zijn geëvacueerd, traumatisch hersenletsel (TBI) heeft. Het probleem is waarschijnlijk erger dan dat: het DOD-cijfer omvat geen hersenletsel bij soldaten wiens wonden niet ernstig genoeg waren om evacuatie te vereisen of wiens verwondingen pas werden vastgesteld nadat ze hun rondleidingen hadden voltooid. Onderzoeken na de inzet suggereren dat 10 tot 20 procent van alle uitgezonden troepen een hersenschudding heeft opgelopen. In het slechtste geval zouden duizenden servicemedewerkers naar huis kunnen terugkeren met langdurige problemen, variërend van slopende cognitieve gebreken tot ernstige hoofdpijn en depressie tot subtielere persoonlijkheidsveranderingen en geheugentekorten.

Multimedia

• Zie het virtuele hoofd.

• Zie de simulatie.

• Zie Parker zijn onderzoek beschrijven.

• Zie Radovitzky zijn onderzoek beschrijven.

Militaire artsen beginnen pas vat te krijgen op het aantal soldaten dat licht traumatisch hersenletsel heeft opgelopen, de medische term voor een hersenschudding. Milde verwondingen zijn verreweg het meest voorkomende type hersentrauma, maar ze worden gemakkelijker over het hoofd gezien dan matige en ernstige verwondingen (ze verschijnen meestal niet op standaard hersenscans), en de blijvende effecten, vooral van herhaalde hersenschudding, zijn niet toch duidelijk. Enquêtes van troepen die in Irak moeten worden herschikt, suggereren dat 20 tot 40 procent nog steeds symptomen had van eerdere hersenschuddingen, waaronder hoofdpijn, slaapproblemen, depressie en geheugenproblemen. We weten niet wat het betekent in termen van functioneel vermogen op de lange termijn, zegt William Perry, voormalig president van de National Academy of Neuropsychology.

Het uitzicht van binnen: Geïmproviseerde explosieven (IED's) in Irak worden vaak begraven op bermen en op afstand tot ontploffing gebracht wanneer konvooien van militaire voertuigen passeren. Hier maakt een marine-eenheid die explosieven verwijdert foto's van een ontploffende IED vanuit een mijnbestendig voertuig.

Een oranje flits
In november 2004 patrouilleerde Stephen Kinney, een sergeant van de Amerikaanse Nationale Garde uit North Chelmsford, MA, op een belangrijke bevoorradingsroute door Zuid-Irak toen een begraven artilleriegranaat ontplofte voor de deur van zijn Humvee. De ontploffing stuwde het voertuig de lucht in en doorzeefde de deuren met granaatscherven. Het enige wat ik me herinner is een grote oranje flits, zegt Kinney, die tegen de radio van de Humvee werd gegooid, daarna tegen het plafond en even het bewustzijn verloor.

Kinney was meer bezorgd over een gekneusde heup en gezwollen schouder dan over zijn hoofd en dacht nooit aan de mogelijkheid van hersenletsel. De arts die hem in een militair veldhospitaal in Irak behandelde, vroeg hem niet naar het bewustzijnsverlies of naar zijn gemoedstoestand na de explosie. Er kwamen mariniers aan uit Fallujah met afgeslagen armen, zegt Kinney. Ze dachten dat als je niet bloedde en al je ledematen had, het goed met je ging.

Pas maanden na Kinneys thuiskomst in februari zag hij een psychiater in het plaatselijke VA-ziekenhuis en werd hij onderzocht op hersenletsel. Hij onderging uitgebreide neuropsychiatrische tests, die cognitieve capaciteiten zoals geheugen, aandacht en hogere orde redeneren beoordeelden, en hij werd gediagnosticeerd met licht traumatisch hersenletsel. Toen Kinney terugkeerde naar zijn baan bij het postkantoor, begon hij problemen op te merken. Hij had moeite met het onthouden van namen en nummers en vergat vaak of hij de streepjescodes op brievenbussen langs zijn route had gescand, zoals postbodes elke 30 tot 60 minuten doen om hun voortgang te registreren. Bovendien, hoewel hij een fervent illustrator was (tijdens zijn dienst in Irak tekende hij een kerstkaart met een Humvee geparkeerd onder een versierde palmboom), heeft hij zijn kleurpotloden niet meer opgepakt sinds hij terugkwam.

Ondanks de aanduiding mild, kan zelfs een enkele hersenschudding ernstige symptomen veroorzaken, waaronder ernstige hoofdpijn, slaapproblemen, geheugen- en concentratieproblemen en zelfs persoonlijkheidsveranderingen. De echtgenoten zeggen: 'Hij is totaal anders - hij was een stille man en nu is hij geagiteerd' of 'Hij was energiek en heeft nu geen motivatie', zegt Jeffrey Barth, een neuropsycholoog aan de University of Virginia School of Geneeskunde in Charlottesville die baanbrekend werk heeft verricht in de studie van hersenschudding. Ze kunnen ook het vermogen verliezen om alles samen te voegen en een goed oordeel te vellen. Ongeveer de helft van de mensen met een hersenschudding herstelt snel. Maar in de rest kunnen de symptomen voor onbepaalde tijd blijven hangen. Ongeveer 10 procent van de slachtoffers van een hersenschudding heeft problemen die ernstig genoeg zijn om het dagelijks leven en werk te verstoren. Niemand weet hoe het moet worden behandeld, hoe lang het duurt en of het veilig is om iemand in dienst te laten, zegt Jon Bowersox, hoofd chirurgie in het Cincinnati VA Medical Center en een kolonel in de US Air Force Reserve.

Vooral zorgwekkend is het vooruitzicht dat troepen in Irak herhaalde hersenschuddingen zullen oplopen, waardoor hun hersenen opnieuw worden beschadigd terwijl ze zich nog in een kwetsbare staat bevinden. Voor soldaten die op snelwegen patrouilleren en konvooien begeleiden, is blootstelling aan meerdere ontploffingen een gegeven; sommigen hebben gemeld dat ze tientallen ontploffingen per dag hebben meegemaakt. In zeldzame gevallen kunnen meerdere hersenschuddingen snel achter elkaar leiden tot ernstig letsel. Maar subtielere schade kan zich ook ophopen, wat leidt tot depressie en cognitieve achteruitgang. Het is nog een open vraag, zegt Barth. Hoeveel hersenschuddingen kun je hebben zonder een echt slecht resultaat op de weg?

Anatomie van een explosie
In Irak wordt een IED vaak begraven in de buurt van een weg of verborgen in een auto en vervolgens op afstand geactiveerd. Als het apparaat tot ontploffing komt, ontstaat er een chemische reactie waarbij enkele tot honderden kilo's explosieven hun energie in een microseconde verdrijven, waardoor de omringende lucht wordt samengeperst tot een krachtige schokgolf. De explosie kan ook een elektromagnetische puls produceren, een golf van elektrische en magnetische velden die stroom- en spanningspieken kunnen veroorzaken. Hoewel ontploffing en de daaruit voortvloeiende verwondingen lange tijd deel uitmaken van oorlogsvoering - na de Napoleontische oorlogen speculeerden sommigen dat mensen die op mysterieuze wijze stierven in de buurt van het afvuren van kanonnen gewond raakten door overmatige trillingen in de lucht - is er weinig bekend over hoe een ontploffing precies schade aanricht op de hersenen. (Voordat nieuwere soorten kogelvrije vesten beschikbaar waren, stierven soldaten die aan ontploffing werden blootgesteld vaak aan longletsel toen drukgolven met lucht gevuld weefsel scheurden, dus het ontploffingsonderzoek was grotendeels gericht op de longen in plaats van op de hersenen.)

De meeste onderzoeken naar hersenschudding waren gericht op stomp trauma, zoals een klap op het hoofd, niet op de effecten van ontploffing. Om de zaken nog ingewikkelder te maken, kan een explosie meerdere soorten hersenletsel veroorzaken. Toen Kinney's Humvee bijvoorbeeld werd opgeblazen, doorstonden zijn hersenen het soort snelle acceleratie- en rotatiekrachten dat typisch is voor een auto-ongeluk. Dergelijke krachten, die de hersenen in de schedel kunnen laten stuiteren, kunnen axonen verdraaien of scheuren - de lange, dunne vezels die zenuwcellen verbinden - en bloedingen en zwellingen in de hersenen veroorzaken. Maar Kinney voelde ook de krachten die uniek zijn voor explosies: de enorme drukgolf, de elektromagnetische puls en het licht, de hitte en het geluid van de explosie, die allemaal de hersenen kunnen verwoesten op manieren die niet volledig zijn gedocumenteerd.

Om beter te begrijpen wat een explosie met de hersenen doet, ontwikkelden Raul Radovitzky, een universitair hoofddocent luchtvaart en ruimtevaart aan het MIT, en David F. Moore, een neuroloog aan het Walter Reed Army Medical Center met een doctoraat in vloeistofdynamica, een softwaremodel waarin zowel de fysica van drukgolven als de variabele eigenschappen van de hersenweefsels zijn opgenomen. Door middel van magnetische resonantie beeldvorming modelleerde Moore 11 kenmerken van het hoofd, waaronder de schedel, de cerebrospinale vloeistof, de met vloeistof gevulde ventrikels van de hersenen, de sinussen, de hersenlaag van witte stof en zelfs de vetlaag rond de ogen. De onderzoekers gebruikten die informatie om een ​​computermodel van het hoofd te maken, dat ze onderwierpen aan een gesimuleerde explosie, waarbij ze observeerden hoe energie die van de lucht naar het hoofd wordt overgebracht de verschillende structuren beïnvloedt. Het model belicht de delen van de hersenen die de meeste stress ondergaan en dus het meest kwetsbaar zijn voor letsel.

Een film van één simulatie toont een regenboogkleurige drukgolf die zich voortplant door een dwarsdoorsnede van het hoofd, van de schedel afketst en schijnbaar willekeurig door de hersenen golft. Tot nu toe, met behulp van waarden die een drukgolf benaderen die de longen zou beschadigen, geeft het model aan dat de druk van een explosie veel hoger is dan het minimumniveau waarvan wordt aangenomen dat het hersenletsel veroorzaakt door impact. De onderzoekers hebben ook vastgesteld dat weefselinterfaces, zoals de grens tussen bot en hersenen, de golven reflecteren, dus die gebieden lopen een groter risico. De drukgolf lijkt de hersenen voornamelijk binnen te komen via de ogen en sinussen, en in mindere mate via de schedel, een observatie die het ontwerp van beschermende kleding zou kunnen beïnvloeden. Radovitzky en Moore testen een nieuwe versie van het model dat een helm bevat, om te evalueren hoe goed het beschermt tegen de explosiegolf. Blastbescherming voor het hoofd is geen overweging geweest bij het ontwerp van kogelvrije kleding, zegt Radovitzky. Misschien kan een kleine verandering aan het pantser de schade bemiddelen.

De hersenen schokken: Computersimulaties helpen wetenschappers de delen van de hersenen te identificeren die het meest kwetsbaar zijn voor explosieletsel. Deze reeks afbeeldingen toont een gesimuleerde drukgolf (afkomstig uit de rechterkant van de eerste afbeelding) die de voorkant van het virtuele hoofd raakt (midden, hier in tweeën gesneden), met de hoogste drukniveaus in rood weergegeven. De drukgolf ketst rond het weefsel terwijl het wordt afgebogen door verschillende hersenstructuren en blijft zich in de hersenen voortplanten, zelfs nadat de drukgolf in de lucht is gepasseerd (laatste twee frames).

Aan de overkant van de Potomac-rivier bij DARPA is Geoffrey Ling begonnen aan een soortgelijke zoektocht om te bepalen hoe ontploffing de hersenen kan verwonden. Maar in tegenstelling tot Radovitzky en Moore, wiens computermodel zich richt op de drukgolf en de interactie met hersenweefsel, gebruiken Ling en zijn collega's dieren, voornamelijk varkens, om de schade te bestuderen die wordt toegebracht door elk onderdeel van de explosie: hitte, geluid, licht, druk golf. We willen uitzoeken wat in die vuile omgeving [de meeste] verwondingen veroorzaakt, zegt Ling. Zeg dat het druk of geluid is. Dan kunnen we teruggaan en strategieën zoeken om ze te verslaan.

De varkens worden geïmmobiliseerd in harnassen en vervolgens blootgesteld aan een explosie die krachtig genoeg is om matig tot ernstig hersenletsel te veroorzaken. Omdat de dieren niet tegen een muur worden gegooid of met puin worden geraakt, kunnen de wetenschappers de effecten van de explosie geïsoleerd bestuderen. Wanneer ze worden blootgesteld aan een overleefbare explosie, hebben ze moeite met lopen dat dagen duurt, zegt Ling. De explosies verstoren ook de eetlust - allemaal symptomen die lijken op die van soldaten met door explosie veroorzaakte hersenschudding.

Maar een andere bevinding is verrassend. De meeste wetenschappers zijn ervan uitgegaan dat explosiegerelateerde verwondingen het gevolg zijn van de drukgolf. Voorlopige studies van het DARPA-programma lijken die hypothese tegen te spreken. Toen varkens in een gespecialiseerde windtunnel werden gestopt die schokgolven genereert, zoals die gepaard gaan met ontploffingen, zagen de wetenschappers niet dezelfde neurologische effecten als bij varkens die werden blootgesteld aan explosies. We moesten de druk aanzienlijk opvoeren voordat we [hersengerelateerde problemen] zagen, zegt Ling. Dat zorgde ervoor dat we een stap terug deden en zeiden: misschien is het iets anders, of niet alleen de drukgolf.

Radovitzky en Moore zeggen dat de bevindingen van Ling niet direct kunnen worden vergeleken met die van hen. Varkensschedels zijn bijvoorbeeld dikker dan die van mensen, dus de interactie van de drukgolf en de varkenshersenen kan ook anders zijn. Maar de schijnbare tegenstrijdigheid illustreert wel hoe moeilijk het is om hersenletsel te begrijpen.

Het team van Ling begint binnenkort met het bestuderen van andere mogelijke oorzaken van letsel, zoals elektromagnetische pulsen (EMP's). Als de EMP van een explosie krachtig genoeg is, kan deze interfereren met elektronische apparaten in de buurt. De hersenen zijn een elektrisch orgaan, zegt Ling. Als een EMP-puls een radio kan uitschakelen, waarom zouden we de hersenen dan niet kortsluiten?

Ondertussen hebben de varkensstudies enig licht geworpen op de biologie van explosiegerelateerd hersenletsel. Dieren die worden blootgesteld aan explosies vertonen tekenen van neurodegeneratie: volgens Ling suggereren voorlopige resultaten dat sommige neurale vezels van de varkens beginnen af ​​te breken, wat leidt tot celdood, voornamelijk in het cerebellum (een hersenstructuur die betrokken is bij evenwicht en coördinatie) en de frontale kwabben (die een rol spelen bij impulsbeheersing, beoordelingsvermogen, probleemoplossing, complexe planning en motivatie). Net als bij de gewonde soldaten is het echter nog niet duidelijk hoe de proefvarkens het op de lange termijn zullen vergaan - of ze zullen genezen, of hun loopproblemen zullen aanhouden, of dat hun eerste verwondingen een spiraal van neurale degeneratie zullen veroorzaken. En misschien wel het belangrijkste: het blijft onzeker of varkens die worden blootgesteld aan herhaalde explosies exponentieel meer schade zullen oplopen dan varkens met een beperktere blootstelling.

Ling houdt toezicht op een studie van mariniers die worden getraind om gecontroleerde explosies in te stellen, wat enig bewijs zou moeten leveren van de effecten van opeenvolgende, maar mildere ontploffingen. Omdat [ze] zichzelf herhaaldelijk blootstellen aan explosies, kunnen we bepalen of deze herhaalde blootstellingen in feite milde TBI veroorzaken, zegt Ling. De mariniers zullen zowel voor als na hun training cognitieve en neuropsychologische tests en intensieve hersenbeeldvormingsstudies ondergaan. En omdat hun blootstelling aan explosies niet plaatsvindt op het slagveld, is het onwaarschijnlijk dat ze de gevechtsstress ervaren die de diagnose van hersenletsel kan bemoeilijken.

Gemengde signalen
Op 20 mei 2004 werd het konvooi van Jerry Pendergrass in een hinderlaag gelokt. De sergeant van de Nationale Garde stond buiten zijn Humvee toen een raketgranaat een paar voet achter hem landde en explodeerde, waardoor hij 15 voet de lucht in werd geschoten. Een paar tellen later merkte Pendergrass dat hij op de grond lag, met granaatscherven in zijn been en zijn helm een ​​paar meter verder. Hij was bij bewustzijn, maar wist niet waar hij was, klassieke tekenen van een hersenschudding. Een ander lid van zijn eenheid trok hem achter de beschermende barrière van de gehandicapte Humvee, waar ze wachtten op evacuatie naar een medische controlepost in een beveiligde zone verderop.

Pendergrass keerde al snel terug naar zijn werk en negeerde de aanhoudende hoofdpijn en de slaap-, geheugen- en evenwichtsproblemen die hem na de explosie teisterden. Toen zijn tour erop zat en hij naar huis terugkeerde naar North Carolina, nam hij voorgeschreven pijnstillers en dronk, in een poging om zowel zijn oorlogsherinneringen als de realiteit van zijn gezondheidsproblemen weg te spoelen. Pas toen hij aan een tweede tour begon - en twee maanden later werd geëvacueerd voor schade aan de wervelkolom die verband hield met de eerdere ontploffing - realiseerde hij zich de volledige omvang van zijn verwondingen. Hij werd gediagnosticeerd met zowel licht traumatisch hersenletsel als posttraumatische stressstoornis (PTSS) - een aandoening, voor het eerst gedefinieerd bij Vietnam-veteranen, die zich kan ontwikkelen na blootstelling aan een angstaanjagende gebeurtenis. Big bangs jagen de levende scheet uit me, zegt Pendergrass, in een vergaderruimte in het Lakeview Virginia NeuroCare-centrum in Charlottesville, VA. Hij lijkt zelfs te schrikken van kleine geluiden en springt op als een kopieerapparaat in de buurt in actie wordt geduwd.

Pendergrass heeft de afgelopen drie maanden doorgebracht bij NeuroCare, dat samenwerkt met het Defense and Veterans Brain Injury Center. De kleine kliniek, met aangrenzend een patiëntenverblijf, biedt intensieve therapie en wordt bemand door ergo- en fysiotherapeuten, logopedisten en klinisch psychologen. Pendergrass krijgt psychologische begeleiding voor PTSS en revalidatie voor zijn hersenletsel.

Hij verwacht snel naar huis terug te keren, maar zijn herstel wordt bemoeilijkt door zijn dubbele diagnose. Bij door explosie gewonde soldaten komen PTSS en licht hersenletsel vaak samen voor. De twee aandoeningen delen ook symptomen - waaronder depressie, geheugen- en aandachtstekorten, slaapproblemen en emotionele stoornissen - en onderzoek suggereert dat ze elkaar kunnen verergeren. Een studie uit 1998 van veteranen met PTSS wees uit dat degenen die werden blootgesteld aan ontploffing, meer kans hadden op aanhoudende aandachtstekorten en abnormale hersenactiviteit die lang na het letsel aanhielden. En een studie die eerder dit jaar werd gepubliceerd in de New England Journal of Medicine ontdekte dat 15 procent van de soldaten die meldden dat ze een hersenschudding hadden opgelopen, een veel groter risico hadden om PTSS te ontwikkelen: 44 procent van de soldaten die het bewustzijn op het slagveld hadden verloren, voldeed aan de criteria voor PTSS, vergeleken met 16 procent van degenen in dezelfde brigades die aan andere verwondingen.

De twee aandoeningen kunnen echter verschillende prognoses hebben. Hoewel PTSS een ernstige angststoornis is, kan het vaak effectief worden behandeld met psychologische en medicamenteuze therapieën. Patiënten met matige tot ernstige TBI hebben een veel slechtere prognose. Zelfs mensen met een hersenschudding, die vaak vanzelf beter worden, kunnen blijvende schade oplopen: symptomen die langer dan zes maanden aanhouden, kunnen permanent zijn. Geen enkele medicamenteuze behandeling is effectief gebleken voor het genezen van langdurige symptomen, en andere therapieën zijn beperkt. Meestal worden patiënten eenvoudig nieuwe strategieën aangeleerd om met hun beperkingen om te gaan, zoals het dragen van notitieblokken om hen te helpen belangrijke taken te onthouden of het aanwijzen van specifieke plekken voor hun sleutels.

Om de ware omvang van de hersenletsel-epidemie van de oorlog in Irak te bepalen, moet worden uitgezocht of de aanhoudende symptomen van individuele patiënten voornamelijk worden veroorzaakt door PTSS of door fysiek trauma. Statistische analyse van de New England Journal of Medicine onderzoek wees uit dat blijvende symptomen grotendeels kunnen worden toegeschreven aan PTSS en depressie in plaats van aan hersenletsel zelf. Maar de conclusie is controversieel. Ik denk dat dit de mogelijke effecten van een hersenschudding in deze vergelijking minimaliseert, zegt Barth, de neuropsycholoog van de Universiteit van Virginia.

Oorlog voeren tegen hersenletsel: Legerneuroloog Geoffrey Ling probeert precies vast te stellen welke factoren bij een explosie de hersenen beschadigen.

Het debat over de vraag of de mentale wonden van oorlog biologisch of psychologisch zijn, is in elke grote oorlog van de vorige eeuw in een of andere vorm teruggekomen, sinds krachtige explosieven wijdverbreid op het slagveld werden verspreid. Tijdens de Eerste Wereldoorlog bedachten militaire artsen de term shellshock om de benarde situatie te beschrijven van soldaten die in legerhospitalen strompelden die werden getroffen door duizeligheid en verwarring, oncontroleerbare spiertrekkingen of een onvermogen om te spreken. Aanvankelijk schreven artsen de symptomen toe aan hersenschade veroorzaakt door de frequente explosies die kenmerkend waren voor de nieuwe loopgravenoorlog. Maar toen soldaten die nog nooit waren blootgesteld aan explosies soortgelijke klachten begonnen te melden, begonnen militaire psychiaters een soort door gevechten veroorzaakte hysterie te vermoeden. Een labelsysteem dat destijds door het Britse leger werd gebruikt, suggereert dat het moeilijk is om onderscheid te maken tussen de twee problemen (en de morele schande die hoort bij degenen wier toestand als psychologisch werd beschouwd). Slachtoffers werden ofwel shell-shock gewonden, wat betekent dat de symptomen ontstonden nadat de soldaat werd beschoten, of shell-shock ziek, wat betekent dat de symptomen niet direct verband hielden met een explosie. Alleen degenen met een gewonde status kregen pensioenen en kregen de eer om wondstrepen op hun uniform te dragen.

David Moore van Walter Reed hoopt dat nieuwe beeldvormingstechnologieën het debat eindelijk zullen oplossen door de subtiele neurologische schade te identificeren die wordt veroorzaakt door een hersenschudding. Een veelbelovende technologie is diffusie tensor imaging (DTI), een variatie op traditionele magnetische resonantie beeldvorming (MRI) die de witte stof benadrukt, de lange zenuwvezels die hersencellen verbinden. Recente studies van mensen met licht traumatisch hersenletsel (bijvoorbeeld door auto-ongelukken) suggereren dat veranderingen in de organisatie van de witte stof in de hersenen correleren met cognitieve stoornissen van patiënten. Voorlopig bewijs suggereert dat patiënten die in het begin de grootste verstoring van de witte stof vertonen, ook de slechtste resultaten hebben.

In een groot, lopend onderzoek bij Walter Reed, waar Moore toezicht op houdt, zullen onderzoekers DTI gebruiken om terugkerende soldaten die ontploffingen hebben meegemaakt te vergelijken en de kenmerken van een hersenschudding - bewustzijnsverlies of situationeel bewustzijn - te rapporteren met een militaire controlegroep die geen eerdere hersens rapporteert. verwondingen. De wetenschappers hopen dat de beelden hen zullen helpen bij het identificeren van specifieke hersenveranderingen die verband houden met een hersenschudding, waardoor het gemakkelijker wordt om de blessure te diagnosticeren en de uitkomst ervan te voorspellen.

Beduusd
Drie jaar na de tijd van Geoffrey Ling in Irak, is zijn oorlog tegen hersenletsel pas echt begonnen. Wetenschappers hebben voorlopig bewijs dat krachten die uniek zijn voor ontploffing de hersenen direct kunnen beschadigen, onafhankelijk van eventuele stompe verwondingen die de ontploffing ook kan veroorzaken. De belangrijkste vragen blijven echter onbeantwoord. Welke aspecten van de explosie richten de meeste schade aan? Hoe kan het leger zijn personeel beter beschermen? En misschien wel het belangrijkste voor legioenen soldaten op patrouille: kan herhaalde blootstelling aan zwakke ontploffing leiden tot langdurige hersenbeschadiging?

De prognose voor soldaten die naar huis terugkeren met symptomen van hersenbeschadiging is niet bemoedigend. Decennia van onderzoek naar hoofdtrauma bij burgers hebben weinig opgeleverd; behandelingen die veelbelovend leken in diermodellen, bleken niet effectief te zijn in menselijke tests. Het is een volledig onaangeboord gebied van medische ontwikkeling, zegt traumachirurg Jon Bowersox. Terwijl het leger een handvol bestaande medicijnen test, is er een tijdsverschil als het gaat om het ontwikkelen van nieuwe behandelingen specifiek voor traumatisch hersenletsel, merkt Bowersox op. Het leger is geïnteresseerd in het ontwikkelen van producten die ze tijdens de huidige oorlog kunnen hebben, zegt hij. Ze zijn niet gewend aan het feit dat medische ontwikkeling een langere tijdslijn heeft.

Zelfs de weinige therapieën die er zijn, zullen moeilijk te leveren zijn aan iedereen die ze nodig heeft. Wat gaan we doen met al deze mensen? vraagt ​​Barth. We hebben het over duizenden. Dit gaat de VA-ziekenhuizen overweldigen. Het leger bereidt een aantal van die ziekenhuizen voor om beter om te gaan met hersenletsel, huurt neuropsychologen in om diagnoses te stellen en andere experts om revalidatieprogramma's uit te voeren. Maar de middelen zijn beperkt. In sommige medische centra hebben artsen geen andere opleiding in revalidatie gevolgd dan klinische geneeskunde, zegt Bowersox.

Misschien wel de grootste uitdaging zal zijn om gewonde soldaten te helpen hun vorige leven weer op te pakken. Jongeren zijn emotioneel en financieel niet toegerust om hiermee om te gaan, zegt Marilyn Price Spivack, oprichter van de Brain Injury Association of Massachusetts, die onlangs is begonnen met een outreach-inspanningen gericht op veteranen. Vaak kunnen ze niet terug naar hun burgerbaan en zijn ze erg moeilijk in dienst te nemen.

Het doel van faciliteiten zoals NeuroCare is om mensen terug te brengen naar de dienst of naar hun civiele baan. Maar zelfs een kort bezoek met enkele van de patiënten laat zien wat een lange weg dat voor velen van hen zal zijn. In de kliniek verontschuldigt een patiënt zich terwijl hij oncontroleerbaar trilt. Een ander verlaat abrupt de kamer, plotseling overmand door angst. En Pendergrass, die ernstige evenwichtsproblemen heeft gehad sinds hij geblesseerd was, zal waarschijnlijk niet in staat zijn om terug te keren naar zijn vorige baan om hoogspanningsleidingen op te hangen. Hij weet nog niet wat hij gaat doen als hij het revalidatiecentrum verlaat.

Emily Singer is KINDEREN ’s biotechnologie en life Sciences redacteur.

zich verstoppen