Moet de overheid vaccins maken?

Op 27 november, terwijl de Verenigde Staten nog steeds aan het bijkomen waren van de aanslagen op het World Trade Center en de reeks brieven met miltvuur, kregen wetgevers tijdens een hoorzitting op Capitol Hill meer schokkend nieuws. Ze kwamen erachter dat het land slecht voorbereid was op toekomstige aanvallen van microben - en niet alleen op het soort dat door terroristen wordt vrijgegeven. De ene expert na de andere getuigde voor de Senaatscommissie voor gezondheid, onderwijs, arbeid en pensioenen dat het land het afgelopen jaar te kampen had met verschillende tekorten aan de vaccins die essentieel zijn voor de bestrijding van infectieziekten. De waarschuwingen van de getuigen gingen verder dan de dreiging van miltvuur en pokken, en beschreven een chronisch gebrek aan vaccins tegen gewone griep, die 20.000 Amerikaanse levens per jaar eist, en de kindertijd bedreigt tetanus, kinkhoest, difterie en pneumokokkenziekte.

Deze problemen zijn niet nieuw. Maar ze kregen een ongekend gevoel van urgentie na 11 september, toen duidelijk werd dat het land een schamele voorraad pokken- en miltvuurvaccins bij de hand had - en helemaal geen vaccins voor vele andere potentiële biowapens. Bovendien was het ook duidelijk dat de Verenigde Staten niet over de productie-infrastructuur beschikten om het probleem snel op te lossen of een wijdverbreide epidemie van alles van pokken tot griep het hoofd te bieden. Deze tekorten doen ernstige twijfels rijzen over ons vermogen om te blijven voorzien in de volksgezondheidsbehoeften van onze burgers, zei senator Jack Reed, een democraat uit Rhode Island, bij de opening van de hoorzitting.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van mei 2002

• Zie de rest van het nummer
• Abonneren

De situatie is grotendeels het gevolg van het falen van de marktkrachten om de productie van vaccins aan te moedigen, wat een riskante en verre van lucratieve onderneming is. Slechts vier grote farmaceutische bedrijven in de wereld maken nog vaccins. En terwijl de vier fabrikanten concurreren op sommige vaccins, en verschillende biotechnologiebedrijven proberen de leemten op te vullen, betekent het algemene gebrek aan concurrentie dat er routinematig tekorten optreden. Schijnbaar kleine storingen kunnen de leveringen onderbreken: een zakelijke beslissing, een regelgevende uitspraak of problemen in een laboratorium of fabriek.

De angst voor een dreigende gezondheidscrisis zet wetenschappers, industrieleiders en beleidsmakers voor het eerst ertoe aan een grondige blik te werpen op de vaccinbehoeften van het land, zowel exotisch als routinematig. Eén gedurfde oplossing: een voorstel om de particuliere vaccinproductie aan te vullen met een federaal initiatief. Deze regeling roept de Amerikaanse regering op om een ​​National Vaccine Authority op te richten om toezicht te houden op onderzoek, ontwikkeling en distributie van vaccins die te riskant of te onrendabel zijn voor de industrie om te maken. Een centraal onderdeel zou een door de overheid beheerde, door aannemers gerunde vaccinfabriek zijn.

Het is een controversieel idee dat al eerder is voorgesteld, maar werd overspoeld door bezwaren van de industrie. Maar de samenvloeiing van 11 september en een recent, acuut probleem met de levering van vaccins heeft de strekking van dit al lang bestaande debat veranderd. De gebeurtenis met miltvuurterrorisme heeft duidelijk de zwakke punten blootgelegd die we hebben in het onderzoek, de ontwikkeling en de productie van vaccins die belangrijk zijn voor de bestrijding van terrorisme, en tegelijkertijd gedramatiseerd dat we aanzienlijke problemen hebben met vaccins die belangrijk zijn voor de civiele sector, zegt Kenneth Shine , voorzitter van het Institute of Medicine, de afdeling gezondheidszorg-onderzoek van de National Academy of Sciences.

wezen

Het Institute of Medicine bracht bijna 10 jaar geleden voor het eerst het idee van de National Vaccine Authority naar voren en is nog steeds de meest uitgesproken pleitbezorger. Sterke steun komt ook van de Gilmore Commission, een adviespanel dat in 1998 door het Congres werd opgericht om betere reacties op terrorisme voor te stellen, en een onafhankelijk panel dat in 2000 het kapotte vaccinproductiesysteem van het leger evalueerde. De bottom line in elke analyse is de bottom line: de markt voor vaccins is te zwak voor particuliere investeringen om deze in stand te houden. Vroeg of laat moeten we daar grip op krijgen, zegt Shine.

Neem antrax. Tot voor kort was er nauwelijks een markt voor dit vaccin en geen commerciële producent om het te maken. Decennia lang heeft het Pentagon een contract gesloten met een laboratorium dat eigendom is van de staat Michigan om het vaccin te produceren, maar dat laboratorium kwam herhaaldelijk in strijd met de voorschriften van de Amerikaanse Food and Drug Administration. In 1998 verkocht de staat het laboratorium uiteindelijk aan een privébedrijf, BioPort, een nieuw bedrijf dat werd gesteund door investeerders die diepe banden hadden met de Amerikaanse en Britse legers. Maar de voorraad vaccins van het Amerikaanse ministerie van Defensie begon af te nemen toen BioPort de verouderde faciliteiten renoveerde. Toen de miltvuuraanvallen in oktober 2001 plaatsvonden, had de fabriek nog steeds geen definitieve goedkeuring gekregen van de regelgevende instanties, en het ministerie van Defensie had zo weinig vaccin bij de hand dat het zijn eigen verplichte miltvuurvaccinatie van alle troepen had stopgezet. Hoewel de FDA BioPort sindsdien groen licht heeft gegeven, blijft het miltvuurvaccin een schaars goed.

11 september bracht ook de pokken in beeld. De overheidsvoorraad van het originele pokkenvaccin is lang niet genoeg om de hele Amerikaanse bevolking te beschermen, en sinds 1982 heeft geen enkel groot farmaceutisch bedrijf het vervaardigd. En hoewel de ministeries van Defensie en Volksgezondheid en Human Services elk een contract hebben gesloten met een ander bedrijf om een nieuw pokkenvaccin, zal het enkele jaren duren voordat ze enig resultaat zullen zien. Het ministerie van Defensie heeft zijn aannemer ook opgedragen om vaccins te maken tegen verschillende andere potentiële biowapens, maar dat proces is zo omslachtig dat het gemakkelijk een decennium kan duren voordat de eerste hiervan veilig en effectief kan worden bewezen.

En de problemen houden niet op met zelden gebruikte biowapenvaccins. Amerikaanse kinderen krijgen een batterij vaccins om 11 ziekten te bestrijden, waarvan er vele ongewoon zijn geworden. Maar het afgelopen jaar zijn er om uiteenlopende redenen tekorten opgetreden bij vier van deze vaccins (zie Vaccintekorten ) . Het is te vroeg om de omvang van de tekorten te beoordelen, maar veel getuigen tijdens de hoorzitting van 27 november, evenals senatoren zelf, maakten duidelijk dat ze echt zijn.

Democratische senator Jeff Bingaman meldde dat er in zijn thuisstaat New Mexico een tekort is aan tetanusboosters voor 11- tot 15-jarigen. Een epidemioloog die de Association of State and Territorial Health Officials vertegenwoordigt, getuigde dat Tennessee vanwege een tekort aan vaccins niet kon voldoen aan de eis dat kinderen in kinderdagverblijven worden ingeënt tegen pneumokokkenziekte. Hij voegde eraan toe dat een tekort aan difterievaccin alle staten heeft geteisterd, en dat een tekort aan kinkhoestvaccin Colorado dwong om een ​​eis op te schorten dat kinderen de vierde en vijfde boosterdosis krijgen. Met griepvaccins - die elk jaar met leveringsproblemen te maken hebben, omdat ze jaarlijks opnieuw moeten worden gemaakt om de nieuwste griepstammen te bestrijden - hebben ongebruikelijk ernstige vertragingen in 2001 veel ouderen zonder bescherming gelaten.

In sommige opzichten is het probleem de schuld van de wetgevers zelf, veroorzaakt door de kleine lettertjes van de wet. Regelgevers erkennen al lang dat farmaceutische fabrikanten niet de financiële prikkel hebben om behandelingen te maken voor ziekten die slechts een klein deel van de bevolking treffen. Het Congres probeerde dit in 1983 recht te zetten door de Orphan Drug Act goed te keuren, die onderzoek en ontwikkeling subsidieert voor weesgeneesmiddelen, gedefinieerd als geneesmiddelen die ziekten behandelen die minder dan 200.000 mensen in de Verenigde Staten treffen, of geneesmiddelen waarvan de verkoop in de VS naar verwachting niet zal dekken de kosten van ontwikkeling. Maar vaccins vallen niet onder deze wet en er is geen vergelijkbare wet op het weesvaccin. Dit betekent dat zonder de economische prikkels van een grote potentiële markt, de industrie pas op de been komt als de overheid contracten aanbiedt om specifieke vaccins te maken.

Missie vaccin

Shine van het Institute of Medicine denkt dat er een redelijke manier is om uit deze binding te komen. Zijn idee is gebaseerd op een plan dat hij en anderen negen jaar geleden introduceerden. In 1993 bracht het Institute of Medicine een rapport uit waarin werd uiteengezet hoe de Verenigde Staten het beste een brede inspanning konden steunen om het aantal kinderen dat basisvaccinatie krijgt te verhogen. Het rapport pleitte voor de oprichting van een nationale vaccinautoriteit die de ontwikkeling, productie en aanschaf van nieuwe en verbeterde vaccins met een beperkt commercieel potentieel, maar met een wereldwijde behoefte aan volksgezondheid zou bevorderen. Ondanks dat het een tijdje een grote media-plons heeft gemaakt, heeft het voorstel nooit veel vooruitgang geboekt.

Sinds 11 september heeft het Institute of Medicine het idee opnieuw agressief gewinkeld. De nieuwe versie roept op tot een totale herziening van de vaccinonderneming en een Nationale Vaccinautoriteit die zowel aan de civiele als aan de militaire behoeften zou voldoen. De autoriteit zou toezicht houden op een productiefabriek die eigendom is van de overheid en die niet alleen vaccins voor zeldzame ziekten en biowapens zou maken, maar ook de leemten zou opvullen voor meer algemene ziekten. Naast de productie van vaccins, zegt Shine, zou de autoriteit onderzoek sponsoren naar nieuwe vaccinideeën die weinig commercieel belang hebben. Het combineren van drie vaccins in één product, bijvoorbeeld, maakt de vaccins gemakkelijker toe te dienen, maar biedt geen duidelijk voordeel voor fabrikanten, vooral als de drie vaccins door verschillende bedrijven worden gemaakt.

Het gaat niet om het vervangen van de private sector, zegt Shine. Het is gebaseerd op het idee dat er een spectrum aan vaccinbehoeften is waaraan de particuliere sector niet kan en zal voldoen. Shine gelooft echter nog steeds dat de industrie een rol te spelen heeft. Hij ziet het voorgestelde productiesysteem als een privaat-publiek partnerschap, niet als een enorme overheidsbureaucratie. Tijdens de Tweede Wereldoorlog had zo'n partnerschap, geleid door een laboratorium van het Amerikaanse ministerie van landbouw, enorm succes in het snel produceren van enorme hoeveelheden penicilline voor geallieerde troepen en, tegen het einde van de oorlog, het grote publiek.

De conclusies van Shine zijn opmerkelijk vergelijkbaar met die welke onafhankelijk zijn bereikt door een panel dat het eigen vaccinacquisitieprogramma van het leger heeft beoordeeld. De afhankelijkheid van het leger van een netwerk van contracten met particuliere fabrikanten is onvoldoende en zal mislukken, schreef het panel in zijn rapport van december 2000. Het panel adviseerde in plaats daarvan dat de regering een eigen fabriek voor de productie van vaccins zou bouwen en een aannemer zou inhuren om deze te exploiteren, en berekende dat een onderzoeks- en ontwikkelingsprogramma van $ 3,2 miljard op betrouwbare wijze acht vaccins zou kunnen produceren. De Amerikaanse chirurg-generaal keurde het idee vervolgens goed en suggereerde dat het ook burgers ten goede zou kunnen komen.

In feite had het ministerie van Defensie al tientallen jaren zo'n faciliteit - een vaccinfabriek in Swiftwater, PA. Hoewel het eigendom was van en werd geëxploiteerd door het in La Jolla, CA gevestigde Salk Institute for Biological Studies, was de fabriek uitsluitend gewijd aan de productie van vaccins om legertroepen te verdedigen tegen mogelijke biologische wapens. Het was een goed georganiseerd laboratorium met goed personeel, volledig ter beoordeling van het leger, herinnert Alexis Shelokov zich, die de faciliteit leidde van 1981 tot 1991. De door Swiftwater gemaakte vaccins, zegt Shelokov, kosten de regering vrijwel niets per dosis. En de managers van Swiftwater hebben de faciliteiten gestaag geüpgraded om gelijke tred te houden met de stand van de techniek.

Halverwege de jaren negentig besloot het ministerie van Defensie, in een beweging die veel waarnemers met stomheid geslagen had, de fabriek in Swiftwater te dumpen ten gunste van het huidige op contracten gebaseerde vaccinprogramma. Maar nu maakt de torenhoge vraag van het leger naar miltvuur- en pokkenvaccins de tekortkomingen van het programma des te duidelijker - en de aanbevelingen van zowel het militaire beoordelingspanel als het Institute of Medicine voor een door de overheid beheerde vaccinfabriek krijgen nieuwe aandacht.

Het Institute of Medicine suggereerde niet welk agentschap uiteindelijk een nationaal vaccinprogramma zou moeten uitvoeren, maar liet doorschemeren dat een samenwerking tussen het ministerie van Defensie en Health and Human Services zou kunnen werken. De gepensioneerde generaal-majoor Philip Russell van het Amerikaanse leger, een vaccinexpert die onlangs door de regering-Bush is aangeworven om te werken aan biologische verdediging, heeft een heel ander idee. Wat het echt nodig heeft, zei Russell, is een NASA-achtige organisatie die onafhankelijk is en voldoet aan de behoeften van beide instanties en niet wordt gehinderd door bureaucratie, maar gewoon haar missie kan volbrengen.

slechte reactie

Het is echter een missie die nooit van de grond komt als de farmaceutische industrie er iets over te zeggen heeft. Grote farmaceutische bedrijven hebben ook hun bezorgdheid geuit over de levering van vaccins, maar beweren dat ze al aan een oplossing werken. Hoewel de strategie van de sector niet in detail is uiteengezet, weten leidinggevenden bij Merck en andere bedrijven wat ze niet willen: de investering van belastingdollars in een groot federaal project. Dat zou volgens hen een ramp zijn.

In de weken net na de postaanvallen met miltvuur in oktober, toen de bezorgdheid over de tekorten het grootst was, gaven de farmaceutische bedrijven de verzekering dat ze het leveringsprobleem serieus namen. De lobby in Washington, DC, die farmaceutische bedrijven vertegenwoordigt - het Pharmaceutical Research and Manufacturers of America - heeft Michael Friedman, een voormalig waarnemend commissaris van de FDA, aangeworven om een ​​noodwerkgroep te leiden die bestaat uit vertegenwoordigers van een groot aantal farmaceutische bedrijven. Friedman stelt dat het een vergissing zou zijn om een ​​faciliteit te bouwen die eigendom is van de belastingbetaler. De veronderstelling dat de overheid de leiding moet nemen omdat vaccins inherent onrendabel zijn, is onjuist, zegt hij, bewerend dat het niet alleen een gebrek aan winst was, maar ook nationale zelfgenoegzaamheid over infectieziekten die leidde tot een tekort aan vaccins. Dat is allemaal veranderd, zegt Friedman: Nu we geconfronteerd worden met een echte bioterroristische dreiging, zullen publieke en private middelen worden gemobiliseerd.

Farmaceutische managers zijn op hun hoede voor alles dat riekt naar een grotere federale betrokkenheid bij hun bedrijf. Adel Mahmoud, president van Merck Vaccines, 's werelds op een na grootste fabrikant van vaccins, zegt dat het plan van de National Vaccine Authority veel te ambitieus is en zeker niet aan zijn doelen zou voldoen. Hij denkt dat veel mensen onderschatten hoe moeilijk het is om op grote schaal vaccins te produceren. Bovendien wijst hij op een acht jaar oud federaal programma voor de aankoop van vaccins dat staten helpt kinderen te immuniseren - een programma dat volgens hem al economische schade aanricht. Federale functionarissen onderhandelen hard om een ​​lage prijs te krijgen in deze massale aankoopovereenkomsten, zegt Mahmoud. Ze draaien mijn arm tot het punt waarop [ze] een prijsplafond creëren. En prijsplafonds ontmoedigen de productie. Laat in een open-marktmaatschappij het veld zich ontwikkelen volgens de krachten die het zullen vormen, zegt Mahmoud. Hoe meer je het reguleert, hoe meer je het ondermijnt.

Grote bedrijven zoals Merck zijn tegenwoordig de belangrijkste spelers in de productie van vaccins, maar biotechbedrijven voeren innovaties uit die belangrijk zullen zijn voor de toekomst. En bij de kleinere bedrijven lopen de opvattingen over de voorgestelde vaccinautoriteit sterk uiteen. Sommige leidinggevenden zijn sterk tegen, zoals William Haseltine, CEO van Human Genome Sciences van Rockville, MD. Haseltine zegt: Je vraagt ​​DOD niet om gevechtsvliegtuigen te bouwen; waarom zou het vaccins moeten maken? Hij vindt dat de overheid niet moet investeren in productiefaciliteiten, maar in de basiswetenschap van infectieziekten en academici moet verleiden tot langdurige samenwerkingen met de industrie. We moeten herbouwen en zorgen voor financiering; de nieuwe wetenschappers zullen komen, zegt Haseltine.

Industriesceptici zoals Haseltine zijn gemakkelijk te vinden, maar Thomas Monath, vice-president voor onderzoek in het in Cambridge, MA gevestigde Acambis, zegt: ik ben een van de weinige mensen in de industrie die denkt dat het een goed idee zou zijn om een ​​federale vaccinproductie op te bouwen faciliteit. Monath, die zijn carrière in de ontwikkeling van vaccins begon bij de legerstaf in Ft. Detrick, blijft militaire en civiele functionarissen adviseren.

Een andere voorstander van het idee is Franklin Top, executive vice president van MedImmune, een biotechnologiebedrijf in Gaithersburg, MD. Top denkt dat het uitbesteden aan een paar particuliere bedrijven meer geld kan kosten en langer kan duren dan het concentreren van het werk in een faciliteit die eigendom is van de overheid en wordt geleid door externe experts. Als de grote contracten eenmaal rond zijn, zit je eraan vast, zegt hij. Deze kolossen leiden een eigen leven.

Dove oren

De argumenten voor en tegen een Nationale Vaccin Autoriteit zijn verfijnd gedurende een decennium van debat over de kwestie. In veel opzichten heeft de schok van de terroristische aanslagen echter het klimaat rond het vaccindebat in Washington en in de industrie veranderd. Zoals generaal Russell zei vlak voordat hij in de regering-Bush werd gerekruteerd, begonnen mensen zich meer te gedragen op een manier van 'Hoe lossen we een nationaal probleem op?' in plaats van 'Hoe verdedig ik mijn bureaucratische reet?'

Maar tot nu toe heeft noch de regering noch het Congres veel enthousiasme getoond voor een Nationale Vaccin Autoriteit. Het congres heeft beslist om dit jaar honderden miljoenen dollars voor onderzoek naar biodefensie in de National Institutes of Health te pompen. Maar het stelde geen masterplan op voor de vertaling van onderzoek naar vaccins - en het deed niets om de tekorten aan vaccins voor kinderziekten en andere veel voorkomende ziekten aan te pakken. Het kabinet gaat vooralsnog uit van de standaardaanpak: het verstrekken van onderzoeksbeurzen en contracten en hopen dat het bedrijfsleven de uitdaging aangaat.

Tijdens de hoorzitting van de Senaat op 27 november over vaccintekorten, was Rhode Island senator Reed duidelijk verontrust door het landschap van problemen dat de experts beschreven. Dit, zei Reed, is een verbazingwekkende situatie. Het is er een die een geweldige oplossing vereist. Misschien ligt die oplossing in een Nationale Vaccin Autoriteit, en misschien ook niet; het is moeilijk in te zien hoe degenen die ruzie maken over de kwestie een wapenstilstand zullen bereiken. Als ze dat niet kunnen, en als de status-quo behouden blijft, zal niet minder dan de gezondheid van de natie het slachtoffer zijn.

Vaccintekorten
Om verschillende redenen is de voorraad laag voor een aantal van de vaccins die het meest nodig zijn in de Verenigde Staten.

Vaccin	Symptomen	Oorzaken
Difterie en tetanus	Landelijk tekort waardoor routinematige boostershots voor adolescenten en volwassenen vertraging oplopen	Een van de twee fabrikanten verliet de markt
Difterie, tetanus en kinkhoest	Landelijk tekort waardoor vierde en vijfde boosters worden uitgesteld	Twee van de vier fabrikanten verlieten de markt; verwijdering van chemische conserverende krachten verandert van multidosis naar single-dose flacons, wat de opbrengst vermindert
Influenza	Slechts 50 miljoen doses beschikbaar in oktober 2001, vergeleken met 75 miljoen in oktober 1999	Een van de vier fabrikanten verliet de markt; één fabrikant voldoet niet aan de productieprocedures van de Amerikaanse Food and Drug Administration
Mazelen, bof, rubella	Vertraging van zes weken in levering	Eén fabrikant, productieproblemen
pneumokokken	34 staten kampen met tekorten, waardoor vaccinatie bij kinderen ouder dan twee wordt uitgesteld	Enkele fabrikant van nieuw product
Varicella	Vertraging van zes weken in levering	Eén fabrikant, productieproblemen
Miltvuur	Amerikaanse ministerie van Defensie schort verplichte militaire vaccinatie op; geen standaard beschikbaar voor burgers	Eén fabrikant, FDA-overtredingen
Pokken	Amerikaanse voorraad slechts genoeg om vijf procent van de bevolking te vaccineren	Origineel vaccin uit productie; fabrikanten van nieuw vaccin moeten product nog leveren

zich verstoppen