211service.com
Papierloze geneeskunde
Het belabberde handschrift van artsen is berucht. Elke dag stoppen apothekers klanten om te vragen wat hun recepten zeggen, en patiënten nemen bestellingen op om te ontdekken dat ze de verkeerde dosering of zelfs het verkeerde medicijn hebben gekregen. Maar die verkeerde lezing van apothekers kan meer betekenen dan alleen maar gedoe.
In een onderzoek uit 1999 meldde het Institute of Medicine dat in 1993 bijna 7.400 Amerikanen stierven aan medicatiefouten. Tien jaar later vormen dergelijke fouten nog steeds een groot probleem. GlaxoSmithKline heeft bijvoorbeeld een bericht op haar website geplaatst waarin wordt gewaarschuwd dat patiënten met recepten voor het anti-epilepticum Lamictal ten onrechte Lamisil (een medicijn tegen nagelschimmel), Lomotil (een middel tegen diarree), Ludiomil (een antidepressivum) en andere hebben gekregen. medicijnen, soms met ernstige gevolgen.
Eén simpele wijziging - het gebruik van computers om recepten te bestellen - heeft in sommige ziekenhuizen het aantal medicatiefouten met maar liefst 80 procent verminderd. Gemotiveerd door dergelijke statistieken over leven en dood, spenen een groeiend, hoewel nog steeds klein aantal artsen en ziekenhuizen zichzelf van papier, waarbij ze computers niet alleen gebruiken om recepten en laboratoriumtests te bestellen, maar ook om de toestand van patiënten, medicijnen, allergieën en test resultaten. We zouden enorme vooruitgang kunnen boeken bij het verbeteren van de gezondheidszorg met de technologie die we in de hand hebben, zegt Gilad Kuperman, associate director van klinische informaticaonderzoek en -ontwikkeling voor Partners Healthcare System in Boston.
Die vooruitgang zou een welkome afwisseling zijn van de rommelige, moeilijk te volgen administratie die tegenwoordig in de gezondheidszorg heerst. Doorgaans houdt de huisarts een reeks records bij, ziekenhuizen een andere en elke specialist weer een andere. En al deze medische geschiedenissen worden vastgelegd in ouderwetse papieren kaarten. Alle informatie die een patiënt vergeet aan een van zijn of haar artsen te vertellen, bijvoorbeeld over een ernstige allergie voor een medicijn, komt gewoon niet voor in het dossier van die arts.
Inderdaad, een groot deel van het nationale gezondheidszorgsysteem gaat schoppend en schreeuwend het informatietijdperk binnen. Terwijl Amazon.com en supermarktketens gedetailleerde gegevens verzamelen over het koopgedrag van klanten, slaat slechts ongeveer 5 procent van de Amerikaanse huisartsen informatie over hun patiënten elektronisch op. Er is veel weerstand tegen het adopteren van de technologie, geworteld in de onwil van artsen om decennia-oude manieren van doen op te geven en een perceptie dat de voordelen voor de beoefenaars de kosten niet waard zijn. McDonald's heeft een beter overzicht van wat ze al hun klanten hebben bediend dan wij van de medische geschiedenis van onze patiënten, zegt Isaac Kohane, een medische informaticaspecialist en endocrinoloog aan de Harvard University.
Toch is de medische wereld er niet in geslaagd om de goedkope en overvloedige rekenkracht en netwerktechnologieën die het afgelopen decennium zijn ontwikkeld, volledig te negeren. Het Amerikaanse Department of Veterans Affairs gebruikt nu elektronische dossiers in elk van zijn 163 ziekenhuizen, waarvan er vele nu in wezen papierloos zijn. Steeds meer particuliere ziekenhuizen en medische systemen implementeren ook geautomatiseerde patiëntendossiers. Ongeveer 1.500 huisartsen en 11 ziekenhuizen gebruiken het medische dossiersysteem van Partners Healthcare om enkele honderdduizenden patiënten bij te houden. En in februari kondigde Kaiser Permanente, de grootste HMO van het land, aan dat het de komende drie jaar elektronische gegevens zou implementeren voor al zijn 8,4 miljoen leden. Naarmate meer artsen beginnen te trainen en in dergelijke ziekenhuizen werken en de voordelen van hun systemen beseffen, kunnen de hindernissen voor een nog bredere acceptatie langzaam verdwijnen. En aangezien nieuwe genetische informatie de geneeskunde in de richting van gegevensafhankelijkheid drijft, zullen elektronische medische dossiers meer dan heilzaam worden - ze zullen absoluut noodzakelijk zijn. De medische databases van de 21e eeuw zullen zich aansluiten bij de anesthesie van de 19e eeuw en de antibiotica van de 20e als onmisbare medische hulpmiddelen.
Virtuele Veteranen
Bij het South Texas Veterans Healthcare System gebruiken artsen en verpleegkundigen een client-serversysteem dat werkstations en pc's met elkaar verbindt en een grafische interface biedt voor het lezen en invoeren van patiëntengegevens. Elk patiëntendossier bevat statistieken zoals lengte, gewicht en bloeddruk; medische aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes); medicijnen die de patiënt gebruikt; en laboratoriumtestresultaten. Toegang tot informatie in het landelijke netwerk van ziekenhuizen en klinieken van de VA is een van de grootste voordelen voor clinici, zegt Vikie Schwartz, assistent-chef van het informatietechnologiekantoor van het South Texas-systeem in San Antonio. We hebben een kliniek in McAllen, dat is ongeveer vijf uur rijden. Ze kunnen tegelijkertijd dezelfde grafiek bekijken die we hier kunnen bekijken, zegt ze. Als een patiënt uit San Diego een medisch noodgeval had tijdens een bezoek aan San Antonio, zouden de gegevens uit Californië toegankelijk zijn. Door lijsten met medicijnen en testresultaten zo direct beschikbaar te hebben, kunnen artsen onnodige herhalingen van tests of dubbele recepten vermijden, wat tijd en geld bespaart.
De voordelen van de technologie gaan verder dan het gemak voor het medisch personeel: patiënten krijgen betere zorg. Neem het geval van een 70-jarige man die begin december naar het Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital in San Antonio kwam. De triagedokter constateerde zijn slechte hoest als longontsteking en nam de man op in het ziekenhuis. Met behulp van een pc op de afdeling om in te loggen op het netwerk, kon de dienstdoende bewoner de medische geschiedenis van de patiënt controleren, inclusief informatie van zijn laatste bezoek aan een huisarts.
Na beoordeling van de informatie typte de bewoner instructies voor de verzorging van de man in met behulp van het geautomatiseerde bestelsysteem: voorschriften voor intraveneuze Levaquin (een antibioticum) en een inhalatieluchtwegverwijder, bestellingen voor een thoraxfoto en bloedonderzoek en dieetinstructies. Het systeem helpt fouten en vertragingen bij het toedienen van medicatie en het uitvoeren van tests te verminderen. Jij zorgt dat de bestelling compleet is, zegt Schwartz. En er is geen vertraging bij het rondscharrelen van een stuk papier. Zodra de laboratoriumresultaten klaar waren, had de arts ze vanaf elke computer in het ziekenhuis kunnen bekijken. Mensen die instappen en het systeem gaan gebruiken, beginnen de kracht te beseffen van wat ze hebben, zegt Gary Christopherson, die voorheen Chief Information Officer was van de Veterans Health Administration en nu senior adviseur is van de ondersecretaris voor gezondheid in de VA.
Hulp van artsen
Het meest overtuigende directe voordeel van elektronische medische dossiers is de vermindering van administratieve fouten. Maar zodra computers in beeld komen, worden ook andere voordelen mogelijk. Software kan bijvoorbeeld artsen helpen betere keuzes te maken. Zogenaamde klinische beslissingsondersteunende programma's kunnen artsen waarschuwen voor potentieel gevaarlijke problemen met een medicijn of dosering, rekening houdend met het gewicht van een patiënt, diagnose, andere medicijnen, allergieën en factoren, zoals de nierfunctie, die het metabolisme van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden. Als de longontstekingpatiënt al Lamictal had gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen, zou de software het recept voor Levaquin kunnen hebben gemarkeerd, wat de epileptische aandoeningen kan verergeren.
Klinische ondersteuning bij het nemen van beslissingen kan de patiëntenzorg ook op andere manieren verbeteren door artsen te helpen zich te houden aan routinematige behandelrichtlijnen. De software zou bijvoorbeeld kunnen suggereren dat patiënten ouder dan 60 griepprikken krijgen. Hoewel deze aanbeveling misschien voor de hand liggend lijkt, is het gemakkelijk voor een drukke arts om te vergeten. Artsen zullen eerder preventiemaatregelen naleven als ze beslissingsondersteuning hebben, zegt David Bates, een huisarts bij Partners die de voordelen van elektronische medische dossiers heeft bestudeerd. Kaiser Permanente experimenteert sinds het begin van de jaren negentig met elektronische dossiers en heeft nu de hoogste percentages mammografie en uitstrijkjes in het land, volgens Andy Wiesenthal, de hoofdarts van het nationale implementatieteam van Kaiser.
Neem een nummer
De dramatische toename van rekenkracht en connectiviteit, in combinatie met onderzoeken die de voordelen aantonen van het gebruik van elektronische medische dossiers, hebben ervoor gezorgd dat artsen weinig excuus hebben om niet over te gaan tot geautomatiseerde archivering, zegt Daniel Masys, directeur biomedische informatica aan de Universiteit van Californië, San Francisco. Diego Medical School. Toch meldde een studie uit 2002, gesponsord door het Kaiser Permanente Institute for Health Policy, dat de gezondheidszorgsector slechts 2 procent van zijn inkomsten aan informatietechnologie besteedt, in tegenstelling tot de 10 procent die andere informatie-intensieve bedrijven besteden. En een rapport uit 2002 van het Institute of Medicine riep de Amerikaanse regering, zorginstellingen en betalers op om zich in te zetten voor het bouwen van een nationale infrastructuur voor gezondheidsinformatie die zou leiden tot de eliminatie van de meeste handgeschreven klinische gegevens tegen het einde van het decennium. Wat is er nodig om van hier naar daar te komen?
We zitten in een heel vreemde culturele warp, zegt Masys. Het systeem zoals het nu is, is geoptimaliseerd voor de autonomie van individuele behandelaars. Elektronische dossiers, met de nadruk op praktijkrichtlijnen, dwingen artsen om hun workflow te veranderen en hen in de richting van gestandaardiseerde zorg te duwen. Sommige artsen klagen dat de systemen een inbreuk vormen op de medische praktijk, zegt John C. Joe, directeur medische informatica aan het Baylor College of Medicine in Houston. De meeste artsen hier staan aan de top van hun vak, voegt hij eraan toe. Ze zijn van mening dat hun klinische oordeel en de vaardigheden die ze hebben verworven voldoende zijn voor patiëntenzorg.
Artsen maken zich ook zorgen over de tijd. Wanneer systemen voor het eerst worden geïnstalleerd, vertraagt het gebruik ervan de zaken. Uit onze onderzoeken blijkt dat het gebruik van een computer 50 tot 100 procent meer tijd kost dan traditionele pen en papier, zegt Peter Waegemann, directeur van het Medical Records Institute, dat pleit voor elektronische medische dossiers.
Maar ziekenhuizen die elektronische medische dossiers gebruiken, merken dat artsen die zich aanpassen aan de systemen niet meer terug willen. En een toenemende implementatie verandert langzaamaan de houding. De VA is bijvoorbeeld een van de grootste opleidingscentra voor artsen van het land; het systeem beïnvloedt de manier waarop duizenden zorgverleners werken. We hebben een hele stroom van artsen en verpleegkundigen en andere mensen die door trainingsprogramma's komen, het systeem elke dag aanraken en dan naar andere instellingen gaan, zegt Christopherson van de VA. Deze artsen vinden het vooral prettig dat ze altijd en overal in het ziekenhuis toegang hebben tot gegevens, zegt hij. Mensen vragen: waarom kunnen we geen systeem als de VA hebben?'
Zelfs aanhangers van elektronische documenten worden echter geconfronteerd met de kwestie van de kosten. De technologie biedt betere zorg voor patiënten en lagere kosten voor verzekeraars, maar individuele artsen dragen vaak de financiële last. Alleen al een geautomatiseerd orderinvoersysteem kan een ziekenhuis 5 miljoen dollar kosten, aldus Halamka. John Glaser, Vice-President en Chief Information Officer van Partners, schat dat het eenvoudigweg onderhouden van het systeem $ 5.000 tot $ 10.000 per arts per jaar kost. De meeste kleinere ziekenhuizen kunnen dergelijke uitgaven niet aan.
Het probleem is zelfs nog acuter voor een solo- of kleine groepspraktijk die $ 60.000 tot $ 70.000 zou kunnen betalen voor een in de handel verkrijgbaar systeem dat mogelijk voortdurende uitgaven vereist om het up-to-date te houden. Vanuit het oogpunt van een arts, zegt Glaser, kan het adopteren van de technologie een risico en weinig beloning lijken. Het is duur, het is storend en het is moeilijk om aan te wennen, zegt hij. En gedurende de drie tot zes maanden die de meeste artsen nodig hebben om aan een nieuw systeem te wennen, kan de productiviteit met maar liefst 20 procent dalen, zegt Glaser.
De gezondheidszorg zelf geeft weinig motivatie om de technologie te adopteren. Wat nodig is, meent Glaser, is een doorbraak in motivatie. Een mogelijkheid zou zijn dat verzekeringsmaatschappijen een hogere vergoeding aanbieden aan artsen die elektronische dossiersystemen gebruiken die aan de basisnormen voldoen, in wezen een beloning voor het leveren van zorg van hogere kwaliteit. Sommige grote bedrijven zijn al begonnen met het uitoefenen van dergelijke druk. De Leapfrog Group is een coalitie van grote kopers van bedrijfsverzekeringen als AT&T, General Motors en IBM; haar leden nemen beslissingen over de aankoop van gezondheidszorg op basis van de naleving door ziekenhuizen van specifieke veiligheidsmaatregelen, waaronder geautomatiseerde orderinvoer.
Rechtstreekse federale subsidies om artsen te helpen bij het implementeren van geautomatiseerde dossiers zouden een nog grotere boost kunnen geven. De landen met het meest uitgebreide gebruik van elektronische medische dossiers - Engeland, Australië en Zweden - hebben belangrijke overheidsprogramma's die artsen financieren. In Engeland maakt 99 procent van de huisartspraktijken gebruik van een elektronisch archiefsysteem.
Standaard zorg
De meeste medisch-informaticasystemen zijn propriëtair. Dit gebrek aan standaarden is de grootste hindernis bij het bereiken van een bredere acceptatie van elektronische medische dossiers, zegt Waegemann. Het creëren van uniform geaccepteerde medische en laboratoriumvocabulaires, evenals protocollen voor gegevensuitwisseling, zou het mogelijk maken voor verre medische dossiers, laboratoriumcomputers en verzekeringsnetwerken om met elkaar te praten. Artsen en patiënten hadden toegang tot medische geschiedenissen, zelfs als patiënten van arts naar arts en van staat naar staat gaan.
Een aantal organisaties, waaronder Waegemann's Medical Records Institute, dringt hard aan om dergelijke normen vast te stellen. De Markle Foundation, een filantropie in New York City die informatietechnologie promoot voor het algemeen belang, heeft Connecting for Health opgericht, een publiek-private samenwerking, om de nationale normen voor klinische gegevens te verbeteren. Gezondheidsinstanties van de overheid zouden ook kunnen helpen bij het opstellen van dergelijke normen; de VA is een joint venture aangegaan met het Amerikaanse ministerie van Defensie om precies dat te doen. Omdat de medische dossiers van actieve militairen uiteindelijk de geschiedenis van veteranen worden, werken de twee afdelingen samen om volledig interoperabele systemen te creëren, mogelijk met een enkele gebruikersinterface. Het initiatief gaat zelfs nog verder en strekt zich uit over de hele federale overheid en naar particuliere gezondheidsorganisaties zoals CareGroup en Kaiser Permanente. Normen die door de federale overheid en de particuliere sector gezamenlijk zijn bereikt, zullen het omslagpunt worden voor het creëren van ten minste nationale normen, zo niet mogelijk helpend om internationale normen te creëren, zegt VA-adviseur Christopherson.
Het vastspijkeren van normen zou nog een grote winst moeten opleveren: elektronische medische dossiers helpen te voldoen aan de federale privacyregelgeving. Dat voordeel alleen al kan enorm zijn. Het is mogelijk, zegt bio-informaticaspecialist Masys, om een zeer betrouwbare architectuur te creëren die is gebaseerd op de fundamenteel onveilige infrastructuur van internet. De technologie die wordt gebruikt om financiële informatie op de servers van webhandelaren te coderen, kan bijvoorbeeld ook worden gebruikt om vertrouwelijke medische gegevens te beschermen. De echte uitdaging is ervoor te zorgen dat deze maatregelen goed worden uitgevoerd. Connecting for Health heeft tot doel artsen en ziekenhuizen te helpen dit doel te bereiken door procedures te identificeren en te promoten die privacy- en beveiligingsproblemen in elektronische medische dossiers aanpakken. Met dergelijke praktijken zou een ziekenhuis waarschijnlijk niet meer een onveilig computersysteem hebben dan chirurgen laten opereren zonder hun handen te wassen.
Elektronische verbindingen
Aangezien consumenten een grotere rol in en een betere kwaliteit van hun medische zorg blijven eisen, zullen artsen meer geneigd zijn om elektronische medische dossiers over te nemen. Terwijl ze dat doen, zullen voordelen naar voren komen die verder gaan dan die voor individuele patiënten.
Denk bijvoorbeeld aan de nationale inspanningen om de verdediging tegen een terroristische aanslag met biologische agentia te versterken. Mochten er slachtoffers van een biowapen verschijnen in ziekenhuizen en klinieken in New York City, dan kan het dagen of weken duren voordat artsen zich realiseren dat de patiënten in de verschillende faciliteiten aan één enkele aanval leden. Software die is ontworpen om gegevens uit geautomatiseerde records te ontginnen, kan de trend snel herkennen en alarmen veroorzaken. De Amerikaanse regering erkende de kracht van de technologie en kondigde in januari een inspanning van miljoenen dollars aan om informatie uit medische databases te gebruiken om te controleren op uitbraken van ziekten en bioterreurdreigingen in een half dozijn steden.
De kracht van elektronische gegevens om de punten met elkaar te verbinden, heeft implicaties die veel verder gaan dan de oorlog tegen het terrorisme. Naarmate biomedische onderzoekers meer ontdekken over de moleculaire basis van ziekte en het verband tussen genetica en gezondheid, zal de geneeskunde steeds meer afhankelijk worden van hoeveelheden gegevens over individuele patiënten. Medische dossiers zullen het komende decennium niet alleen demografische gegevens en medicatiegeschiedenis bevatten, maar ook DNA-sequenties en genexpressieprofielen, die specifieke genen beschrijven die actief zijn in verschillende weefsels in het lichaam. IBM Life Sciences is bijvoorbeeld begonnen met gezamenlijke inspanningen om juist dergelijke medische gegevens te beheren in een proefproject met het Hadassah-ziekenhuis in Jeruzalem, Israël. IBM-onderzoekers hebben een geïntegreerd medisch dossier gemaakt dat standaardgegevens bevat zoals testresultaten, observaties van artsen en lijsten met voorgeschreven medicijnen, evenals informatie over het genoom van de patiënt.
Gezondheidszorg zal in toenemende mate een moleculair-medicamenteuze kijk op gezondheid en ziekte zijn, stelt Masys. Hij noemt als emblematisch een onderzoeksproject dat de genexpressieniveaus in prostaattumoren meet. Het vinden van correlaties tussen genexpressie en de progressie van de ziekte zou artsen in staat stellen om effectievere diagnoses en behandelingen te bieden, maar zou geavanceerde bio-informatica-software vereisen. De fusie van zowel computertechnologie als biotechnologie is echt het opmerkelijke verschil van onze tijd, zegt Masys. Als mensen over honderd jaar terugkijken, zullen ze dit dramatische keerpunt in menselijke aangelegenheden met betrekking tot gezondheid zien.
Elektronische dossiers zullen die transformatie mogelijk maken, artsen helpen om bergen gegevens te begrijpen en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. En nu, met een grote duw van enkele van 's lands grootste zorgverleners, komt het verblijf van de technologie in de wachtkamer mogelijk ten einde.
De recordhouders
| Instelling | Project/Technologie |
| Zorggroep Zorgsysteem (Boston, Massachusetts) | PatientSite, een website die patiënten 24 uur per dag toegang geeft tot hun medische dossiers |
| Cedars-Sinai gezondheidssysteem (Los Angeles, CA) | Campusbrede implementatie van 802.11b draadloos netwerk, dat toegang biedt tot elektronische dossiers |
| Kaiser Permanente (Oakland, Californië) | Implementatie van elektronische medische dossiers en patiënttoegang voor alle 8,4 miljoen leden via een reeks databases die een gemeenschappelijke interface delen |
| Regenstrief Instituut (Indianapolis, IN) | Toegang via een webbrowser tot patiëntgegevens voor spoedeisende hulp in 13 ziekenhuizen |
| Amerikaanse Department of Veterans Affairs (Washington, DC) | Afzonderlijke elektronische medische dossiersystemen geïmplementeerd in alle 163 VA-ziekenhuizen en vele poliklinieken |