Ras en medicijnen

De ongeveer vijf miljoen Amerikanen die lijden aan hartfalen, een chronische en dodelijke ziekte, zouden later dit jaar deel kunnen uitmaken van een radicale verandering in de medische praktijk. Cardiologen in het hele land zullen waarschijnlijk beginnen met het voorschrijven van een nieuw, en in de meeste gevallen veelbelovend, medicijn op basis van een ongebruikelijk criterium: of de patiënt zwart of blank is – of, om preciezer te zijn, of de persoon zichzelf identificeert als een Afro-Amerikaan.

Ergens halverwege het jaar zal de Amerikaanse Food and Drug Administration beslissen of BiDil, een geneesmiddel voor hartfalen ontwikkeld door NitroMed, een klein farmaceutisch bedrijf in Lexington, MA, wordt goedgekeurd. Experts zeggen dat het medicijn, indien goedgekeurd, het eerste geneesmiddel zal zijn dat uitsluitend gericht is op een specifieke raciale groep. Terwijl artsen medicijnen vaak verschillend voorschrijven voor blanke en zwarte patiënten, zou de nieuwe pil een verandering kunnen betekenen in de manier waarop medicijnen klinisch worden getest, beoordeeld door de FDA en op de markt worden gebracht. En de komst ervan heeft geleid tot een verhit debat tussen artsen, genetici en sociale wetenschappers over de biologische rechtvaardiging voor en sociale gevolgen van zogenaamde op ras gebaseerde medicijnen - en over hoe medicijnontwikkelaars moeten omgaan met informatie over genetische variaties in de verschillende wereldpopulaties .

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van april 2005

• Zie de rest van het nummer
• Abonneren

De kern van de controverse is een meningsverschil over de vraag of het op één hoop gooien van mensen in een paar brede raciale categorieën enige medische waarde heeft als een kortere weg naar meer gedetailleerde genetische analyse. Het debat is bijzonder urgent omdat biomedische onderzoekers subtiele genetische verschillen tussen bevolkingsgroepen zijn gaan identificeren en voorlopige maar provocerende aanwijzingen vinden waarom populaties vaak anders reageren op medicijnen. Het meest opvallende is dat het International HapMap Project, een consortium van vooraanstaande genomische onderzoekers, genetische variaties catalogiseert door de frequentie te onderzoeken waarmee bepaalde blokken DNA voorkomen in verschillende groepen over de hele wereld (zie Genes, Medicine, and the New Race Debate, juni 2003 , blz. 40). Een doel van het HapMap-project en aanverwant onderzoek is om artsen en medicijnfabrikanten de tools te geven die nodig zijn om nauwkeuriger te voorspellen hoe verschillende patiënten op medicijnen zullen reageren. Maar het volledig uitwerken van de genoomvariaties tussen bevolkingsgroepen – en het relateren daarvan aan verschillen in medicijnreacties – zal jaren duren.

Voer NitroMed en BiDil in, een pil die, letterlijk, groepsverschillen in medicijnrespons op zwart en wit vermindert. Sommigen beweren dat het een vorm van hightech raciale marketing is die wordt gedaan door een farmaceutische industrie die graag wil verkopen aan welomschreven groepen consumenten. Anderen, waaronder veel artsen, betogen dat BiDil en andere potentiële rasspecifieke medicijnen een kortere weg zijn, zij het een grove, om genetische variatie te gebruiken om effectiever en veiliger medicijnen voor te schrijven. Volgens dit argument is het beschouwen van het ras van een patiënt gewoon een gezond verstand benadering totdat het gebruik van meer gedetailleerde genomische informatie praktisch wordt.

Er liggen buitengewone kansen in het op maat maken van medicijnen. Het is duidelijk de toekomst, zegt M. Gregg Bloche, een arts en professor in de rechten aan de Georgetown University. Maar het gebruik van ras als een kortere weg naar die toekomst brengt allerlei risico's met zich mee, zegt hij.

Het probleem, zeggen critici van BiDil, is dat hoewel genetische patronen verband houden met de gedeelde voorouders en geografische geschiedenis van een populatie, wat gewoonlijk rassen worden genoemd, sociaal geconstrueerde categorieën zijn die weinig basis hebben in biologie of genetica. BiDil alleen op de markt brengen voor zwarte patiënten is een slecht idee, zegt Charles Rotimi, een epidemioloog en waarnemend directeur van het National Human Genome Center aan de Howard University in Washington, DC. Het probleem, zegt hij, is het gebruik van een sociaal label waarvan we weten dat het niet direct gerelateerd is aan genetica om reacties op een medicijn te categoriseren. Die praktijk, zegt Rotimi, negeert de complexiteit en subtiliteiten van populatiegenomica, waarbij genetica en ras door elkaar worden gehaald.

Het debat over BiDil nog controversiëler maken, is het overtuigende bewijs dat het medicijn voor veel patiënten met hartfalen een redder in nood is. Van de vijf miljoen Amerikanen die aan hartfalen lijden, zijn er ongeveer 725.000 Afro-Amerikanen. En er zijn aanwijzingen dat, als groep, Afro-Amerikanen de neiging hebben om niet zo goed te reageren op sommige conventionele medicijnen tegen hartfalen, zoals angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers. Volgens bijna alle berichten zou BiDil een aanzienlijk deel van deze Afro-Amerikaanse patiënten kunnen helpen.

Inderdaad, de klinische proef van NitroMed met BiDil bij Afro-Amerikanen - een onderzoek met 1050 patiënten genaamd A-HeFT - werd vorig jaar stopgezet omdat de resultaten aangaven dat het medicijn patiënten dramatisch hielp, en experts vonden het onethisch om de voordelen van het medicijn te blijven ontkennen die proefdeelnemers die placebo's kregen. Terwijl de patiënten in de studie al een aantal conventionele medicijnen tegen hartfalen slikten - sommige wel een dozijn - verminderde het toevoegen van BiDil aan die mix hun sterftecijfer met 43 procent. Wanneer een medicijn het risico op overlijden met zoveel vermindert, zegt Clyde Yancy, cardioloog aan het Southwestern Medical Center van de Universiteit van Texas in Dallas en een A-HeFT-onderzoeker, krijgt het de aandacht van de medische gemeenschap. Het is een belangrijke kans om een ​​belangrijke ziekte te behandelen.

Een andere ziekte

Het medicijn dat bekend werd als BiDil, begon niet als een raciaal gericht medicijn. Het verhaal over hoe het het middelpunt van het debat over op ras gebaseerde medicijnen werd, is lang en ingewikkeld. Het is ook een verhaal dat in zekere zin de frustratie weerspiegelt van het zoeken naar effectievere behandelingen voor hartfalen, een ziekte die epidemische proporties heeft aangenomen: met ongeveer 500.000 nieuwe gevallen die elk jaar worden gediagnosticeerd, is het de enige belangrijke vorm van hart- en vaatziekten nemen toe en de jaarlijkse sterftecijfers zijn sinds 1979 meer dan verdubbeld. Hoewel de farmaceutische industrie de afgelopen tien jaar een reeks nieuwe geneesmiddelen voor de ziekte heeft ontwikkeld, overleeft minder dan 50 procent van de patiënten meer dan vijf jaar.

Op het gebied van hartfalengeneeskunde is Jay Cohn, de ontwikkelaar van BiDil en uitvinder van een patent voor het gebruik ervan bij de behandeling van hartfalen bij Afro-Amerikanen, een torenhoge figuur. Cohn, hoogleraar cardiologie aan de Universiteit van Minnesota en directeur van het Rasmussen Center for Cardiovascular Disease Prevention, was een van de oprichters van de Heart Failure Society of America en heeft deelgenomen aan een aantal baanbrekende klinische onderzoeken naar nieuwe behandelingen.

In de jaren zeventig was Cohn een jonge, ambitieuze cardioloog die op zoek was naar een manier om zijn patiënten met hartfalen hoop te bieden. In die tijd waren er geen medicijnen die het beloop van hartfalen significant konden veranderen, herinnert hij zich. Patiënten kregen digitalis, een 200 jaar oud medicijn dat wordt gebruikt om de samentrekkingen van het hart te versterken, en diuretica om de ophoping van vocht te verlichten, maar geen van deze medicijnen heeft het lot van de patiënten afgewend. Je werd slechter en je stierf, zegt Cohn.

Om die grimmige prognose te veranderen, begonnen Cohn en zijn collega's intraveneuze medicijnen te testen om de slagaders van patiënten te ontspannen, in de overtuiging dat het openen van de slagaders het werk van het hart zou verminderen. Tegen 1980 hadden Cohn en zijn partners een orale behandeling bedacht die een paar verbindingen combineerde, een die de bloedvaten verwijdde en een andere die de niveaus van stikstofmonoxide verhoogde, waarvan wordt gedacht dat het een natuurlijke vasodilatator in het lichaam is. De cardiologen begonnen vervolgens een onderzoek met 640 patiënten in meer dan een dozijn ziekenhuizen van de Amerikaanse Veterans Administration in het hele land om de effecten van de vaatverwijdende therapie op mensen met hartfalen te evalueren.

De resultaten van de V.A. studies toonden aan dat patiënten enig voordeel leken te hebben van de medicijnen in termen van verminderde mortaliteit, wat verschillende cardiologengroepen, waaronder de American Heart Association, ertoe aanzette om de combinatie aan te bevelen aan degenen die niet goed reageerden op ander hartfalen behandelingen. Een tweede proces bij de V.A. ziekenhuizen werd voltooid in 1991. Deze keer vergeleek de test de twee-medicamenteuze behandeling die door Cohn en zijn collega's was ontwikkeld met de ACE-remmer enalapril, een nieuw ontwikkeld type vasodilatator.

In 1996 probeerde Medco Research, een klein farmaceutisch bedrijf in North Carolina dat de rechten op het medicijn van Cohn had in licentie gegeven, om goedkeuring van de FDA te krijgen voor de combinatie van medicijnen, die tegen die tijd was verpakt als een enkele pil genaamd BiDil. Het adviespanel van de FDA verwierp echter de aanvraag voor het geneesmiddel tegen hartfalen en noemde onbeduidend bewijs van de werkzaamheid ervan.

Kort na de afwijzing door de FDA werd BiDil herboren als een rasspecifiek medicijn. In 1999 gingen Cohn en enkele collega's terug naar de V.A. onderzoeken en de gegevens opnieuw analyseren. Tot onze verbazing profiteerden zwarten dramatisch van blanken, zegt Cohn. Terwijl Cohn zegt dat hij vermoedt dat BiDil voor iedereen zal werken, toonden de cijfers aan dat bij blanken het voordeel van het medicijn gemiddeld marginaal was - zo klein dat het statistisch onbeduidend was in zo'n beperkte steekproef. Maar bij zwarten verminderde de combinatie van medicijnen de mortaliteit met 47 procent in de eerste V.A. studie (een bevinding vergelijkbaar met de latere 43 procent verbetering van A-HeFT); in de tweede reeks proeven gedaan bij de V.A. Ziekenhuizen reageerden blanken beter op enalapril dan op BiDil, maar veel negroïde patiënten reageerden slecht op de ACE-remmer. Voor die patiënten bleek BiDil een effectief alternatief.

Achteraf gezien, zegt Cohn, zouden de resultaten niet verrassend moeten zijn. Hij wijst erop dat rond die tijd andere onderzoeken suggereerden dat ACE-remmers minder effectief waren bij Afro-Amerikanen dan bij blanken, en er waren aanwijzingen dat zwarte en blanke patiënten anders reageerden op medicijnen voor hypertensie, de belangrijkste oorzaak van hartfalen bij Afro-Amerikanen. Toch, erkent Cohn, is waarom BiDil beter werkt bij zwarten dan bij blanken, een mysterie is. Ik pretendeer niet alle factoren te begrijpen, zegt hij. En ik suggereer niet dat het een uniform verschil is. Maar gemiddeld lijken de reacties anders.
Een mogelijkheid is dat de effectiviteit van BiDil afhangt van de etiologie van de ziekte - waarom patiënten in de eerste plaats aan hartfalen lijden. De ziekte kan worden veroorzaakt door verschillende factoren, waaronder eerdere hartaanvallen of een voorgeschiedenis van hypertensie. En, vermoed sommige experts, BiDil werkt het beste voor die patiënten, blank of zwart, die hartfalen hebben ontwikkeld door hypertensie.

Als dat waar is, zou dat vermoeden helpen om het verschil, gemiddeld genomen, tussen blanke en zwarte reacties op BiDil te verklaren. Afro-Amerikanen lijden aan hoge mate van hypertensie, en men denkt dat meer dan 50 procent van de zwarten met hartfalen dit heeft vanwege een geschiedenis van hoge bloeddruk. Daarentegen krijgen de meeste blanken, ongeveer 70 procent, hartfalen als gevolg van hartaanvallen of chronische hartaandoeningen. De reden voor de hoge mate van hypertensie bij zwarten blijft onzeker. Sommige studies wijzen op omgevingsfactoren, terwijl andere specifieke genetische varianten lijken te impliceren. Volgens Yancy zijn er aanwijzingen dat genetische factoren hypertensie schadelijker maken voor weefsels bij zwarte patiënten dan bij blanken, zodat het in feite een kwaadaardiger aandoening is bij Afro-Amerikanen dan bij blanken.

Wat de onderliggende redenen ook zijn, voor cardiologen die patiënten behandelen, zegt Yancy, is hartfalen een andere ziekte bij zwarten. Het is anders in hoe het zich presenteert. Zwarten, merkt hij op, lijden op jongere leeftijd aan hartfalen en reageren minder goed op ziekenhuisopname en behandelingen. BiDil werkt gedeeltelijk door tekortkomingen van stikstofmonoxide aan te pakken, die veel Afro-Amerikanen een verminderd vermogen hebben om te gebruiken, zegt Yancy.

Maar als BiDil in feite het beste werkt voor degenen die hartfalen ontwikkelen als gevolg van hypertensie, zou het ook voordelen kunnen bieden aan duizenden niet-Afrikaanse Amerikanen. En het is duidelijk dat de potentiële tekortkomingen van stikstofmonoxide die bij sommige patiënten met hartfalen worden gevonden, niet strikt beperkt zijn tot zwarten. Yancy, bijvoorbeeld, zegt dat hij er absoluut zeker van is dat BiDil zal werken voor andere patiënten dan Afro-Amerikanen. Inderdaad, zegt Cohn, zou BiDil idealiter worden gegeven aan al die patiënten met hartfalen bij wie artsen stikstofmonoxidetekorten zouden kunnen identificeren. Helaas is er geen eenvoudige test. Dus voorlopig blijft ras het weliswaar onvolmaakte scherm voor die patiënten.

Diversiteit schoenlepels

Daar ligt voor veel critici de kneep. Is het medisch verantwoord voor artsen om de gemiddelde reacties van brede raciale groepen te vertalen in klinische beslissingen die het leven van individuele patiënten beïnvloeden? Nog fundamenteler, vraag critici, hoe kunnen medische beslissingen worden gebaseerd op een reeks raciale classificaties waarvan de meeste wetenschappers zeggen dat ze weinig genetische basis hebben?

Federale richtlijnen die door de FDA worden gebruikt om klinische onderzoeken te evalueren, erkennen ten minste vijf verschillende raciale categorieën: Amerikaanse Indianen of Alaska Native, Aziatische, zwarte of Afro-Amerikaanse, Native Hawaiian of andere Pacific Islander, en blank.

Hoewel elk van deze groepen zijn eigen sociale en culturele erfgoed en zelfs voorouderlijke afstamming kan hebben, is er weinig bewijs van genetische patronen die hen netjes zouden definiëren als afzonderlijke entiteiten, en dus als afzonderlijke rassen. De conventionele categorieën kunnen om sociale, economische en politieke redenen een doel dienen, maar de meeste genetici betwijfelen of ze een biologische rechtvaardiging hebben. Zelfs de weinige zeldzame ziekten waarvan algemeen wordt aangenomen dat ze overheersen bij bepaalde rassen, houden zich zelden aan conventionele categorieën. Sikkelcelanemie, door velen beschouwd als een zwarte ziekte, komt bijvoorbeeld voor in het hele Middellandse Zeegebied, maar ook in Afrika; delen van Griekenland hebben extreem hoge percentages, terwijl zwarte Zuid-Afrikanen niet de genetische eigenschappen hebben die de ziekte veroorzaken.

Maar hoewel ze conventionele raciale categorieën grotendeels minachten, identificeren populatiegenetici en onderzoekers die zijn uitgerust met nieuwe genotyperingsinstrumenten, steeds vaker patronen van genetische varianten, met name single-nucleotide polymorphisms (SNP's), die veel voorkomen bij specifieke populaties. Onderzoekers hebben ontdekt dat SNP's, variaties van een enkele nucleotide op een bepaalde plek op een chromosoom, vaak voorkomen in blokken die haplotypes worden genoemd. Het HapMap-project documenteert de relatieve frequenties van bepaalde blokken in verschillende populaties, waaronder Han-Chinezen, Yoruba in Nigeria, Japanners en Amerikanen met Noord- of West-Europese afkomst. Het project ontdekt dat, hoewel de groepen de neiging hebben om dezelfde reeks varianten voor een bepaald SNP-blok te delen - er zijn meestal een handvol versies van elk blok en die versies zijn te vinden in alle groepen - de relatieve frequentie van een bepaalde versie varieert onder de bevolking.

Op hetzelfde moment dat genoomonderzoekers deze groepsverschillen proberen te begrijpen, staan ​​tijdschriften vol met onderzoeken die proberen medische aandoeningen te relateren aan genetische varianten die veel voorkomen bij bepaalde groepen. In een studie in het American Journal of Epidemiology rapporteerden onderzoekers bijvoorbeeld dat zwarte vrouwen meer kans hadden dan blanke vrouwen om verschillende genen te hebben die verband houden met een verhoogde ontstekingsreactie (zie Inflammatory Genes, maart 2005, p. 79).

Vooral relevant voor de voorspelling van de respons op geneesmiddelen is de bevinding dat groepen verschillende frequenties kunnen hebben van sommige genetische varianten die verband houden met de belangrijkste metaboliserende enzymen van het lichaam, die van invloed zijn op de manier waarop geneesmiddelen in het lichaam worden afgebroken. In feite, zegt David Goldstein, een menselijke geneticus en directeur van het Centre for Population Genomics and Pharmacogenetics van Duke University, van de 42 genetische varianten waarvan consequent is aangetoond dat ze verband houden met de reacties op geneesmiddelen, heeft tweederde verschillende frequenties bij mensen met Europese en Afrikaanse afkomst. De naïeve interpretatie, zegt Goldstein, is dat deze variaties zouden leiden tot gemiddelde verschillen in de relevante drugrespons in de twee gemeenschappen. Hoewel hij eraan toevoegt dat een dergelijke conclusie te simplistisch is, zegt hij dat de variaties suggereren dat genetica een rol zou kunnen spelen bij het bepalen hoe goed medicijnen werken in verschillende groepen.

Maar het voorschrijven van medicijnen op populatiegenetica staat nog in de kinderschoenen - en de manier om dit te doen blijft controversieel. De verkeerde benadering, zegt Howard's Rotimi, is om complexe gegevens over genomische patronen in conventionele raciale categorieën te schoenlepelen. Rotimi stelt dat ras een zeer onnauwkeurige maatstaf is voor de respons op geneesmiddelen. In het geval van BiDil, zegt hij, ontbreekt de identificatie van alle relevante genetica die het exclusieve gebruik ervan bij zwarten zou rechtvaardigen.

Zelfs nu BiDil op weg is naar commercialisering als een pil die waarschijnlijk uitsluitend voor Afro-Amerikanen op de markt zal worden gebracht, bestaat er bijna consensus onder experts dat het ook het leven van talloze andere hartpatiënten zou redden. Hoe nauwkeuriger te bepalen welke patiënten het medicijn zal helpen, is volgens veel experts het echte probleem. NitroMed zegt dat het op zoek is naar markers, zowel genetische als andere, die kunnen worden gebruikt om niet-Afrikaans-Amerikaanse patiënten te identificeren die BiDil zou helpen. Maar het vinden van dergelijke markeringen zal waarschijnlijk tijd en geld kosten.

Als de klinische resultaten [van het A-HeFT-onderzoek] echt overtuigend zijn, moet het waarschijnlijk worden goedgekeurd, zegt Goldstein. Maar de grotere vraag is wat de FDA zou moeten eisen. Goldstein zegt dat het bureau een uitgebreide analyse moet verplichten om de specifieke soorten patiënten te identificeren die baat zullen hebben bij BiDil. Het is niet verstandig voor de FDA om te vertrouwen op de goodwill van bedrijven. Het moet proactief zijn. Goldstein zegt dat het feit dat Afro-Amerikanen spectaculair heterogeen zijn, betekent dat BiDil slechts voor een bepaald deel van hen zal werken, waardoor het potentiële klantenbestand van NitroMed wordt verkleind. En het lokaliseren van patiënten in een etnisch diverse populatie die ook baat zouden hebben bij BiDil, zal duur zijn. Het is te veel om te denken dat bedrijven bereidwillig geld uitgeven dat niet in hun commerciële belang is, zegt Goldstein.

De voorwaarden van een FDA-goedkeuring van BiDil zouden ook van cruciaal belang zijn, zegt Goldstein. Als de FDA zegt dat het bij zwarten werkt en niet bij blanken, dan is dat volkomen onjuist. Het moet duidelijk maken dat zwarten geen aparte genetische entiteit zijn. Zijn toevlucht nemen tot racen, zegt hij, is nooit een precieze gids om te bepalen wie baat zal hebben bij een medicijn. Als je geen andere informatie hebt, ben je misschien bereid om ras als tussentijdse maatregel te gebruiken, maar je moet het niet als het einde van het verhaal beschouwen.

Dit soort zorgen wijzen op de dubbelzinnige rol die ras speelt in de moderne geneeskunde. Zelfs aanhangers van BiDil zijn het erover eens dat ze ras alleen gebruiken als een grove manier om te bepalen wie baat zal hebben bij het medicijn. Ras is een extreem slechte proxy voor genetica, zegt Yancy. Het is van cruciaal belang, zegt hij, om te blijven proberen de fenotypes te identificeren die het beste reageren op BiDil en niet stoppen op het niveau van ras. Op ras gebaseerde geneeskunde is een stap terug. Tegelijkertijd, zegt Yancy, is het een al lang bestaande observatie dat om complexe redenen, zowel biologische als sociale, gezondheidsresultaten langs de lijn van ras zijn verdeeld. We zijn jegens patiënten verplicht te analyseren waarom dit verschil bestaat. Schijnbare raciale verschillen in medicijnreacties tussen groepen, suggereert hij, kunnen biomedische onderzoekers waardevolle kansen bieden om factoren en mechanismen die ten grondslag liggen aan ziekten en medicijnreacties beter te begrijpen. Het gebruik van ras is gewoon een handige tijdelijke aanduiding, zegt Yancy. Je moet zien wat het vertegenwoordigt.

boosdoeners

Voor velen is de belangrijkste motivatie om de factoren achter etnische verschillen beter te begrijpen de verontrustende gezondheidsverschillen tussen groepen in dit land. Veel van die verschillen zijn waarschijnlijk te wijten aan de verschillende toegang tot gezondheidszorg en aan andere economische factoren. Maar de meeste bestaande medicijnen zijn getest in klinische onderzoeken waarbij de meeste deelnemers blank waren; als er genetische verschillen zijn in hoe verschillende etnische populaties op medicijnen reageren, kunnen ze de kloof in gezondheidsresultaten vergroten.

Esteban Gonzalez Burchard heeft een snelle en minzame manier van spreken die plotseling lijkt te vertragen en serieus te worden wanneer hij het onderwerp van zijn onderzoek uitlegt: waarom Latijns-Amerikaanse populaties zo'n dramatisch verschillende mate van astma hebben en zo verschillend reageren op astmamedicijnen. In de Verenigde Staten hebben Puerto Ricanen een hoger percentage astma dan enige andere etnische groep en hebben ze de neiging slecht te reageren op albuterol, het belangrijkste astmamedicijn, terwijl Mexicaanse Amerikanen een laag percentage van de ziekte hebben en effectief worden behandeld met medicijnen. Het is een verbijsterend epidemiologisch raadsel en een puzzel voor de volksgezondheid die duizenden levens beïnvloedt. Zegt Burchard, wanneer een Puerto Ricaanse jongen albuterol neemt, krijgt hij gewoon niet dezelfde waar voor zijn geld als elk ander kind.

Net als veel andere gebieden van genomisch onderzoek bevindt Burchards werk zich in een vroeg stadium, en de uitdagingen waarmee hij wordt geconfronteerd, wijzen op de moeilijkheid om de rol te bepalen die etnische verschillen spelen bij ziekten. Hispanics zijn zeer divers cultureel en sociaal; genetisch hebben ze verschillende mengsels van Afrikaanse, Europese en Indiaanse afkomst. Maar door de relatieve bijdrage van elke voorouderlijke groep in een bepaalde populatie te plagen (Mexicanen hebben bijvoorbeeld de neiging om veel kleinere genetische erfenis van Afrikaanse voorouders te hebben dan Puerto Ricanen), probeert Burchard zich te concentreren op specifieke genetische factoren.

Meest recentelijk identificeerde Burchard, een arts en assistent-professor in de geneeskunde en biofarmaceutische wetenschappen aan de Universiteit van Californië, San Francisco, specifieke genetische varianten die geassocieerd lijken te zijn met een mindere respons op albuterol bij Puerto Ricanen; bij Mexicanen leek dezelfde variant geen verband te houden met albuterol. Hoewel een dergelijke bevinding misschien dubbelzinnig en niet overtuigend lijkt, suggereert het voor Burchard dat er een nog niet-geïdentificeerde factor achter het etnische verschil zit. En Burchard zegt dat dat precies het punt is: hij heeft het rokende pistool misschien nog niet gevonden, maar ik kan de rook ruiken.

De kansen die ontstaan ​​door te kijken naar etnische verschillen in de geneeskunde zijn veel groter dan BiDil, zegt Burchard. Gezondheidsverschillen tussen raciale groepen zijn onschatbare aanwijzingen voor het ontwarren van onderliggende genetische en omgevingsfactoren die het mogelijk zouden kunnen maken om veiligere en veel effectievere medicijnen te ontwerpen. En het is essentieel dat die aanwijzingen worden opgevolgd, zegt Burchard. We zien wel raciale verschillen tussen bevolkingsgroepen en moeten niet zomaar onze ogen sluiten, zegt hij. Helaas is ras een politiek beladen onderwerp en zullen er boosdoeners zijn. Maar de angst mag niet opwegen tegen het voordeel van kijken.

Of BiDil, met zijn gecompliceerde geschiedenis en decennialange evolutie tot een rasspecifiek medicijn, de juiste manier is om ras, geneeskunde en genetica te begrijpen, wordt besproken. Jonathan Kahn, een professor in de rechten aan de Hamline University in Saint Paul, MN, die uitgebreid heeft geschreven over de geschiedenis van BiDil en de juridische kwesties eromheen, stelt dat de redenen waarom het medicijn op de markt wordt gebracht aan Afro-Amerikanen veel meer te maken hebben met zakelijke en octrooikwesties dan medische. En toch, zegt Kahn, als de FDA het medicijn exclusief voor zwarten goedkeurt, geeft het geloof aan het misplaatste idee dat ras op de een of andere manier genetisch is.

Veel van de controverse over BiDil gaat inderdaad over de boodschap die de goedkeuring van het medicijn naar het grote publiek zal sturen. Niemand beweert dat het medicijn alleen voor Afro-Amerikanen zal werken; evenmin pretendeert iemand specifieke genetische factoren te hebben geïdentificeerd die exclusief zijn voor zwarte patiënten die verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit van het medicijn. Net als de raciale categorieën zelf, blijft de groep patiënten waarvan BiDil profiteert, dubbelzinnig. Maar hier begint de onenigheid: is het de moeite waard om ras te gebruiken als een ruwe, tijdelijke benadering, of is het geven van de pil alleen aan zwarte patiënten een gevaarlijke snelkoppeling naar genetische profilering die velen in het publiek, opzettelijk of anderszins, verkeerd zullen interpreteren?

Er is geen eenvoudig antwoord op de vraag hoe medisch nut het beste kan worden afgewogen tegen sociale gevolgen. Maar het echte gevaar van BiDil als een op ras gebaseerd medicijn zou kunnen zijn dat het de kennis van het publiek van complex genomisch onderzoek naar verschillende medicijnrespons en ziektegevoeligheid onder populaties kan veranderen in een eenvoudige zwart-witkwestie.

zich verstoppen