Te veel informatie

Zijn we bereid om de genetische gebreken van het ongeborene te kennen? Door

• Amanda Schaffer archiefpagina

17 december 2013

Zwangere vrouwen en hun partners kunnen al naar de chromosomen van een ongeboren kind turen: met vruchtwaterpunctie kunnen ze leren over de aan- of, waarschijnlijker, afwezigheid van grootschalige genetische defecten, waardoor ze vaak gemoedsrust krijgen. Maar slechts een klein percentage van de aanstaande ouders maakt van de gelegenheid gebruik, omdat de procedure invasief en ongemakkelijk is - er wordt een grote naald in de vruchtzak gestoken - en ongeveer een miskraam veroorzaakt. één op de 400 gevallen.

Onderzoekers hebben lang gehoopt een niet-invasief alternatief te ontwikkelen. Sinds wetenschappers in de jaren negentig ontdekten dat het bloed van zwangere vrouwen aanzienlijke hoeveelheden foetaal DNA , hebben ze getheoretiseerd dat ze dit genetische materiaal zouden kunnen gebruiken om te testen op foetale afwijkingen, zoals een extra kopie van chromosoom 21, dat het syndroom van Down veroorzaakt.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van januari 2014

• Zie de rest van het probleem
• Abonneren

Die technologie is er nu (zie Prenatale DNA-sequencing, mei/juni 2013). Verschillende bedrijven hebben genetische tests geïntroduceerd waarbij bloed van de moeder wordt gebruikt. Deze tests kunnen eerder in de zwangerschap worden uitgevoerd dan normaal gesproken een vruchtwaterpunctie wordt gedaan, wat betekent dat als de resultaten wijzen op een afwijking, vrouwen en hun partners meer tijd hebben om te worstelen met de vraag of ze een abortus moeten ondergaan of zich moeten voorbereiden op een kind met speciale behoeften. Als de resultaten geruststellend zijn, verdwijnt de angstwolk eerder.

Aangezien de risico's van bloedafname minimaal zijn, zullen de tests waarschijnlijk op grote schaal worden gebruikt. Terwijl vandaag minder dan 5 procent van de zwangere vrouwen een vruchtwaterpunctie ondergaan, denk ik dat we 50, 60, 70, 80 procent van de Amerikaanse zwangerschappen genetisch kunnen testen, zegt Hank Greely, directeur van het Center for Law and the Biosciences in Stanford.

Dingen beoordeeld

• Niet-invasieve prenatale screening

De vangst is echter dat naarmate de nauwkeurigheid van deze tests blijft verbeteren, ze een groter aantal genetische variaties kunnen detecteren, waaronder enkele met duistere implicaties. In plaats van iets met zekerheid aan te geven, kunnen ze bijvoorbeeld verhoogde risico's voor bepaalde ziekten of aandoeningen aan het licht brengen. Deze vooruitgang zou kunnen botsen met de politiek van abortus en het lelijke spook van eugenetica opwekken. Wanneer, en zo ja, moeten ouders zwangerschappen afbreken op basis van genetische resultaten? Hebben we de wijsheid om onze eigen evolutie te sturen? En misschien wel het belangrijkste: zijn er grenzen aan de hoeveelheid gegevens die ouders vóór de geboorte over hun kinderen zouden moeten hebben of willen hebben?

Zakelijke kanshebbers

De eerste niet-invasieve tests die op de markt zijn gekomen, hebben gescreend op de grootste genetische defecten, namelijk: abnormale aantallen chromosomen . Sequenom Laboratories, Verinata Health (onderdeel van Illumina), Ariosa Diagnostics en Natera bieden allemaal tests aan die op zoek zijn naar trisomieën - een extra kopie van chromosomen 13, 18 of 21, die respectievelijk het Patau-syndroom, het Edwards-syndroom en het Down-syndroom veroorzaken. Sommige identificeren ook een afwijkend aantal geslachtschromosomen. Dit najaar, Sequenom breidde zijn test uit om aanvullende trisomieën te omvatten, evenals geselecteerde microdeleties (waarin DNA ontbreekt), waaronder die waarvan bekend is dat ze het DiGeorge-syndroom, -Cri-du-chat-syndroom en Prader-Willi- of Angelman-syndroom veroorzaken. De tests van de verschillende bedrijven variëren in prijs van minder dan $ 1.000 tot bijna $ 3.000, hoewel ze worden gedekt door sommige verzekeringsplannen. Tot nu toe hebben deze aanbiedingen de vruchtwaterpunctie niet vervangen, wat de gouden standaard blijft voor nauwkeurigheid. Maar ze kunnen al vanaf 10 weken zwangerschap worden uitgevoerd en kunnen helpen bij het identificeren van vrouwen die mogelijk de meer invasieve test nodig hebben.

Bedrijven zullen deze tests aanpassen om een ​​toenemend aantal genetische aandoeningen te signaleren, waaronder enkele die vrij zeldzaam zijn. De trend is om steeds kleinere mutaties te detecteren, zegt Jonathan Sheena, chief technology officer van Natera, die voorspelt dat niet-invasieve identificatie van erfelijke enkelvoudige genen zoals cystische fibrose, Tay-Sachs en neurofibromatose binnenkort commerciële realiteit zal worden. In het laboratorium hebben onderzoekers ondertussen al niet-invasieve methoden gebruikt om een ​​volledig foetaal genoom te sequensen. In 2012 analyseerde de groep van geneticus Jay Shendure aan de Universiteit van Washington bloed van de moeder en een speekselmonster van de vader om dit doel te bereiken. Ook in 2012 gebruikte de groep van Stephen Quake in Stanford alleen een bloedmonster van de moeder om het foetale exoom af te leiden, dat bestaat uit de coderende delen van genen. Dat is zo'n beetje de hele wasbol, vertelde Quake me. (Shendure en Quake zijn respectievelijk adviseurs van Ariosa Diagnostics en Verinata.) Deze laboratoriuminspanningen waren niet goedkoop: Shendure zegt dat het hem ongeveer $ 50.000 kostte om het volledige genoom te doen. Maar ze vertegenwoordigen een duidelijk bewijs van principe. En naarmate de kosten van sequencing blijven dalen, zullen veel meer aanstaande ouders mogelijk toegang hebben tot veel meer genetische gegevens over hun toekomstige kinderen.

Quake zegt te hopen dat de technologie zal worden gebruikt om voorwaarden te identificeren en te beheren die goed gedefinieerd zijn en waarvoor vroege interventie een verschil kan maken; hij wijst op stofwisselingsstoornissen zoals fenylketonurie, waarbij kinderen een streng dieet nodig hebben, en bepaalde immuunstoornissen die kunnen reageren op vroege behandeling . Als de problemen van baby's prenataal kunnen worden gediagnosticeerd, zegt hij, breng je ze de eerste paar weken niet in nood terwijl iedereen rondrent om erachter te komen wat er mis is. Een ander voorbeeld is een aandoening die gedilateerde cardiomyopathie wordt genoemd, waarbij het hart vergroot en verzwakt is. Deze aandoening kan ongediagnosticeerd blijven totdat de slachtoffers als tiener of jongvolwassene kortademig worden of een hartaanval krijgen. Door ze vanaf jonge leeftijd met medicijnen te behandelen, kunnen artsen de resultaten drastisch veranderen, zegt Euan Ashley , een Stanford-onderzoeker die medeoprichter was van Personalis, een bedrijf voor genetische screening.

Ethische raadsels

Maar de morele dilemma's zullen zeker ook toenemen. Als veel meer vrouwen eerder in de zwangerschap informatie krijgen over genetische aandoeningen zoals het syndroom van Down, zal het aantal abortussen waarschijnlijk stijgen. Het is onvermijdelijk dat sommige mensen bezwaar zullen maken tegen de testtechnologie vanwege hun verzet tegen abortus, zegt Greely. En sommige huidige ouders van kinderen met het syndroom van Down zullen zich zorgen maken dat als er minder mensen met de aandoening worden geboren, medisch onderzoek en publieke steun zullen opdrogen. Het onbehagen neemt toe met minder ernstige aandoeningen zoals het syndroom van Kleinfelter, dat wordt veroorzaakt door een extra X-chromosoom bij mannen. Jongens met dit syndroom hebben vaak weinig merkbare symptomen vroeg in het leven en wordt mogelijk pas op latere leeftijd gediagnosticeerd, wanneer ze atypische seksuele ontwikkeling, leerproblemen en onvruchtbaarheid kunnen ervaren. Als genetische tests prenataal meer gevallen zouden identificeren, zouden sommige van die zwangerschappen vrijwel zeker worden beëindigd. Zelfs fervente voorstanders van abortusrechten kunnen die gedachte verontrustend vinden. Evenzo, overweeg achondroplasie , wat een erfelijke vorm van dwerggroei is. Als twee ouders met achondroplasie een kind wilden dat op hen leek, zou het dan verkeerd zijn om een ​​foetus van normale grootte te beëindigen? vraagt ​​Greet. Dit zijn moeilijke vragen.

Wie weet welke aandoeningen over 20 of 30 jaar te genezen of te behandelen zijn?

Voorlopig lijkt het testen op intelligentie of lengte of andere complexe eigenschappen die de nieuwsgierigheid van ouders kunnen wekken nog ver weg: onderzoekers lijken grotendeels sceptisch dat ze deze eigenschappen in de nabije toekomst zullen kunnen voorspellen vanuit het genoom van een individu. We zijn er nu echt slecht in, zegt Shendure. Over 10 jaar zijn we er waarschijnlijk nog steeds behoorlijk slecht in.

Maar de onderliggende kwestie zal het abortusdebat nog steeds bemoeilijken: in hoeverre moeten ouders de eigenschappen van hun kinderen kunnen kiezen - en moet de calculus veranderen wanneer de eigenschappen in kwestie, zoals geslacht of haarkleur of oogkleur, niet direct met elkaar verband houden aan ziekte? Voor het grootste deel hebben we de neiging om erop te vertrouwen dat ouders de juiste beslissingen nemen voor hun kinderen, maar dat voorrecht is misschien niet absoluut, vooral als het gaat om niet-medische factoren. We kunnen niet weten hoe het leven van kinderen zal verlopen of hoe belangrijk een hele reeks eigenschappen voor hen kunnen zijn. We hebben zeker niet het inzicht om onze eigen evolutie te sturen, of zelfs om te begrijpen in hoeverre het genoom van individuen verband houdt met hun gezondheid of geluk. En gezien de rampzalige geschiedenis van de eugenetica, van gedwongen sterilisaties tot de Holocaust, moeten we een gezonde angst koesteren voor zelfs kleinschalige pogingen om sommige niet-medische eigenschappen boven andere te verkiezen. Dit is niet alleen een theoretische kwestie: ouders in India, China en Zuid-Korea die door middel van echografie het geslacht van hun foetus leren, hebben in het geval van meisjes onevenredig gekozen voor abortus. (Arizona heeft het al gehaald onwettig afbreken op basis van geslacht of ras, hoewel het invoeren van strafrechtelijke sancties voor artsen niet noodzakelijk is
verstandig ook.)

Misschien is de grootste vraag welke informatie zinvol is voor ouders om te ontvangen. Genetische interpretatie kan een hachelijk spel zijn. Het is bijvoorbeeld algemeen bekend dat mutaties in het BRCA1-gen sterk geassocieerd zijn met borstkanker, maar in een verontrustend groot aantal gevallen krijgen patiënten te horen dat ze varianten van onbekende betekenis . Het zou heel jammer zijn als we resultaten zouden gaan leveren met 'varianten van onbekende betekenis' in de context van reproductieve gezondheid, zegt Shendure. Evenzo, als het gaat om complexe problemen zoals cognitieve stoornissen, is het niet duidelijk hoe nuttig het is om te testen op - of te rapporteren over - varianten die in verband zijn gebracht met handicaps. Onderzoek suggereert bijvoorbeeld dat mensen met specifieke duplicaties op chromosoom 16 een groter risico lopen op een verstandelijke beperking. Sommige zijn ernstig aangetast, maar andere zijn absoluut, volkomen gezond en functioneren normaal, volgens Wendy Chung, directeur klinische genetica aan de Columbia University. Tot op heden zijn er geen betrouwbare gegevens over het percentage dragers van duplicatie in elk van deze categorieën, wat betekent dat prenataal testen voor deze varianten de angst van ouders aanzienlijk zou kunnen vergroten, terwijl ze niet in staat zijn om de resultaten kwantitatief te beoordelen. Dan zijn er meisjes met drie exemplaren van het X-chromosoom. Ze lopen ook een hoger risico op cognitieve stoornissen en leerstoornissen, maar het risico blijft klein en de overgrote meerderheid van hen zal normaal zijn. Hoe moeten ouders deze mogelijkheden begrijpen? De meesten van ons vinden het moeilijk om over risico's na te denken, en we zijn echt slecht in het voorspellen van toekomstige gebeurtenissen zal ons emotioneel beïnvloeden . En bovendien, wie weet welke aandoeningen over 20 of 30 jaar met gentherapie of een andere methode te genezen of te behandelen zijn? Met andere woorden, we zijn niet klaar voor de stortvloed aan informatie die de nieuwe tests lijken te kunnen bieden.

Desalniettemin komt die informatie eraan en zullen ouders moeten uitzoeken wat ze willen weten en hoe ze de keuzes die ze worden aangeboden moeten interpreteren. Het is dus van cruciaal belang dat het proces van geïnformeerde toestemming voor testen uitzonderlijk goed is, zegt Greely. Idealiter zouden ouders een genetisch adviseur moeten ontmoeten om te bespreken wat testen precies kunnen onthullen en welke pijnlijke beslissingen kunnen volgen. Als er geen formele genetische counseling beschikbaar is, moeten verloskundigen ingrijpen met uitgebreide, grondige gesprekken die rekening houden met de waarden van de ouders, het verlangen naar gegevens en tolerantie voor onzekerheid. Genetische tests, zoals Greely het stelt, moeten worden onderscheiden van andere vormen van prenatale zorg; het mag nooit slechts één buisje bloed meer zijn dat wordt afgenomen in de loop van een volgend wervelend bezoek aan de dokter.

Amanda Schaffer is een freelance journalist die schrijft over wetenschap en geneeskunde voor Leisteen , de New York Times , en andere publicaties.

zich verstoppen