Wacht nog steeds op gepersonaliseerde geneeskunde

Misselijkheid, vermoeidheid, duizeligheid, droge mond, slapeloosheid. Voor mensen zoals ik, die vatbaar lijken voor elke mogelijke bijwerking, is het kleine type op advertenties voor nieuwe medicijnen verplichte lectuur. NyQuil brengt me in een halfbewust delirium. Codeïne laat me overgeven. En terug op de universiteit, toen mijn arts Wellbutrin voorschreef om me te helpen stoppen met roken, kreeg ik wazig zicht en de ergste hoofdpijn van mijn leven.

Aangezien mijn moeilijke geschiedenis met medicatie wordt gedeeld door mijn moeder en zus, vermoed ik al lang een genetische basis voor mijn gevoeligheid. Dus net als vele anderen heb ik de afgelopen jaren reikhalzend uitgekeken naar de voordelen van farmacogenomica - een vakgebied waarvan de onderzoekers ernaar streven artsen voorschriften te laten afstemmen op de genetische samenstelling van hun patiënten. Het is een van de meest verleidelijke beloften van het genoomtijdperk: snelle en gemakkelijke tests die u vertellen welke medicijnen u moet nemen of welke dosis voor u geschikt is.

Dit verhaal maakte deel uit van ons nummer van november 2006

• Zie de rest van het nummer
• Abonneren

Er zijn enkele tests ontwikkeld voor specifieke ziekten, zoals kanker, met name een genetische test die voorspelt welke longkankerpatiënten op sommige medicijnen zullen reageren. Maar een nieuw product, op de markt gebracht door de Zwitserse farmaceutische gigant Roche en goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration in januari 2005, heeft nu het potentieel om farmacogenomica breed toegankelijk te maken. Het wordt de AmpliChip CYP450-assay genoemd en gebruikt genetische analyses om vast te stellen hoe snel mensen bepaalde medicijnen metaboliseren, en voorspelt zo wie de meeste kans heeft op onaangename of zelfs toxische bijwerkingen.

Wanneer twee mensen dezelfde dosis van een medicijn nemen, kan hun lichaam het zo verschillend metaboliseren dat de hoeveelheid ervan die op het doelwit kan inwerken enorm varieert. Sommige mensen hebben mogelijk een bijzonder efficiënte vorm van een enzym dat een medicijn afbreekt; anderen hebben mogelijk een minder functionele versie. De AmpliChip-test werkt door specifieke variaties te detecteren in genen die coderen voor twee belangrijke geneesmiddelmetaboliserende enzymen, CYP2D6 en CYP2C19. Deze enzymen helpen bij het afbreken van 25 procent van alle medicijnen, inclusief de meest voorgeschreven medicijnen in de Verenigde Staten, zoals antidepressiva, bloeddrukmedicatie, hoestmiddelen en pijnstillers.

Mensen met genetische variaties die hen minder efficiënte versies van de enzymen geven, bekend als slechte metaboliseerders, kunnen gedurende een langere periode hoge niveaus van een medicijn in hun lichaam hebben, waardoor de kans op bijwerkingen toeneemt. Mensen met werkende kopieën van de genen worden uitgebreide metaboliseerders genoemd, terwijl mensen met extra kopieën van het functionerende CYP2D6-gen ultrasnelle metaboliseerders worden genoemd. Dit soort informatie is iets wat elke arts die patiënten ziet, zou moeten weten, zegt Julio Licinio, een psychiater aan de Miller School of Medicine van de University of Miami en de redacteur van The Pharmacogenomics Journal .

CYP2D6-variaties komen relatief vaak voor in de genenpool, hoewel de incidentie per bevolkingsgroep verschilt. Ongeveer 5 tot 10 procent van de blanken heeft een genetisch profiel waardoor ze slechte metaboliseerders zijn van medicijnen die door CYP2D6 worden afgebroken, terwijl bij Aziaten het aandeel meer op 15 tot 20 procent ligt. En bijna 30 procent van de mensen uit Noord-Afrika en het Midden-Oosten zijn ultrasnelle metaboliseerders, wat betekent dat ze mogelijk hogere doses nodig hebben dan de standaarddoses van verschillende medicijnen.

Naast het helpen van mensen om bijwerkingen te voorkomen, kan de AmpliChip levens redden. Sommige oudere antidepressiva kunnen bijvoorbeeld cardiovasculaire problemen veroorzaken als ze in voldoende hoge doses worden ingenomen. En hoewel de meeste geneesmiddelen in hun therapeutisch actieve vorm worden toegediend, moeten sommige geneesmiddelen, zoals het borstkankergeneesmiddel tamoxifen, worden gemetaboliseerd om effectief te zijn, zodat ze mogelijk niet werken bij slechte metaboliseerders.

Ongunstige [drugs]gebeurtenissen kosten het volksgezondheidssysteem één tot twee miljard dollar per jaar, zegt Lawrence Lesko, directeur van het Office of Clinical Pharmacology bij de FDA. Een van de [resultaten] zal het toekomstige gebruik van apparaten zoals AmpliChip zijn. Hij voegt eraan toe dat artsen of farmaceutische bedrijven in de toekomst aansprakelijk kunnen worden gesteld als een patiënt geen genetische test krijgt en ernstige bijwerkingen ervaart. Ik denk dat we een grote belangstelling van de consument voor farmacogenomica gaan zien, zegt Lesko. En ik denk dat we meer tests gaan zien.

Komische verwarring

Kan zijn. Maar het is duidelijk dat de consumentenboom nog niet is begonnen. Voor routinematige bloedonderzoeken, zoals die voor hoge cholesterol of bloedarmoede, wandel je naar een laboratorium in de hal van het kantoor van de dokter, geef je wat bloed af en krijg je een paar dagen later een telefoontje met de resultaten. Maar zoals ik al snel leerde, maakt de pure nieuwigheid van de AmpliChip-test de zaken veel moeilijker. Om te beginnen is de test enorm duur - ik heb $ 1.360 betaald, hoewel de prijzen variëren afhankelijk van het laboratorium - en wordt niet gedekt door de meeste verzekeringsmaatschappijen. En veel artsen zijn niet bekend met de test en zijn misschien terughoudend om hem te bestellen. Toen ik mijn arts vroeg om me te laten testen, verwierp hij het idee snel. Hij had nog nooit van de test gehoord; bovendien, vertelde hij me, kon hij op de ouderwetse manier, met vallen en opstaan, mijn optimale dosis van verschillende medicijnen bepalen.

Toen ik eindelijk de kans kreeg om de test te doen (dankzij een nieuwe arts en een subsidie ​​van Technologie beoordeling ), kwam ik een bijna komische mate van verwarring tegen. Hoewel mijn nieuwe, jongere arts meer openstond voor het idee, was ik de eerste van haar patiënten die naar de AmpliChip vroeg, en zij had geen idee hoe ze die moest bestellen. Ik vond voorschrijfinstructies op de Roche-website en een lijst van de weinige laboratoria in het land die de test daadwerkelijk aanbieden. Toen ik de dichtstbijzijnde belde, op 20 minuten rijden van Boston, zei de persoon aan de andere kant van de telefoon dat ze niet wist waar ik het over had en hing op.

Bellen naar zowel Roche als het hoofdkantoor van het lab loste de verwarring op en een paar dagen later arriveerde ik in een medisch stripwinkelcentrum met een recept van mijn arts en specifieke instructies voor de flebotomist - zeg haar dat ze zeven milliliter bloed in een lavendelkleurige top moet trekken tube en bewaar deze bij kamertemperatuur, anders blijft de verwarring bestaan. Toen ik de flebotomist vroeg hoe lang ik zou moeten wachten om de resultaten te krijgen, antwoordde ze dat ze geen idee had. Ik was haar eerste patiënt die de test kreeg.

Een week later reed ik naar het kantoor van mijn dokter. Ze liet me een document van één pagina zien met een overzicht van enkele van de medicijnen die door de relevante enzymen worden gemetaboliseerd, evenals definities van slechte en ultrasnelle metaboliseerders. Boven aan de pagina stond een klein vakje met het totaal van mijn resultaten: CYP2D6, uitgebreide metaboliseerder, CYP2C19, uitgebreide metaboliseerder. Tot mijn verbazing ben ik volkomen normaal. Mijn DNA-sequenties die voor beide enzymen coderen, bevatten geen van de bekende varianten waardoor ze minder effectief zouden zijn bij het metaboliseren van medicijnen zoals codeïne en de ingrediënten in NyQuil.

Betekende dit dat ik me de bijwerkingen van verschillende medicijnen had ingebeeld? Waren de misselijkheid en hoofdpijn echt een soort negatief placebo-effect? Na overleg met verschillende experts weet ik het antwoord nog steeds niet. Walter Koch, hoofd onderzoek bij Roche Molecular Diagnostics, legt uit dat een complex netwerk van factoren de reactie van een persoon op medicijnen kan beïnvloeden, waaronder leeftijd, geslacht, dieet, hormoonspiegels, gelijktijdige medicatie en erfelijke variaties [in genen die niet zijn getest op door de AmpliChip].

Het is ook mogelijk dat ik een zeldzame mutatie heb in CYP2D6 of CYP2C19, een mutatie waar de AmpliChip-test niet naar op zoek is. Hoewel de AmpliChip de meeste bekende klinisch relevante mutaties in deze genen detecteert, worden volgens Miami's Licinio nog steeds nieuwe varianten van de genen ontdekt. Uiteindelijk wijst mijn raadsel op een beperking van diagnostisch testen. Deze tests zijn slechts een van de stukjes informatie die deel moeten uitmaken van de geschiedenis van een patiënt, samen met uw leeftijd, de medische geschiedenis van uw ouders en andere factoren, zegt Lesko.

Wie betaalt?

Maar voor meer dan duizend dollar per test is de AmpliChip niet zomaar een stukje informatie dat gemakkelijk te verkrijgen is. Voor de meeste patiënten blijft genetische testen duur en exotisch, zowel economisch als logistiek ontoegankelijk. Dus wat is er nodig om farmacogenomica-informatie een standaardonderdeel van onze medische dossiers te laten worden? Experts zeggen dat het opleiden van artsen een van de grootste obstakels is. Toen de meeste artsen geneeskunde studeerden, maakte farmacogenomica geen deel uit van hun opleiding, zegt Licinio.

Toch willen steeds meer artsen deze tests gebruiken. David Mrazek, voorzitter van de afdeling psychiatrie en psychologie van de Mayo Clinic in Rochester, MN, gebruikt ze routinematig in de klinische praktijk. Hij zegt dat het voordeel van farmacogenomica in de psychiatrie duidelijk is: mensen verschillen enorm in hun reactie op antidepressiva en antipsychotica, die beide vervelende bijwerkingen kunnen veroorzaken. Sommige patiënten besteden weken, maanden of zelfs jaren aan het proberen van verschillende doses van verschillende medicijnen om degene te vinden die de meeste verlichting brengt met de minste problemen. Door te testen op genetische varianten in enzymen die geneesmiddelen metaboliseren, kan Mrazek zijn patiënten veel van dat vallen en opstaan ​​besparen. Als een patiënt een slechte metaboliseerder van Prozac is, zal ik ze op een ander medicijn starten, zegt hij.

De echte hindernis zal dan van financiële aard zijn. Verzekeringsmaatschappijen beschouwen de AmpliChip nog steeds als experimenteel en zullen het waarschijnlijk niet dekken totdat grote klinische onderzoeken bewijzen dat het zowel patiënten kan helpen als kosten kan besparen. Dergelijke onderzoeken, die al lopen voor psychiatrische stoornissen, zullen ook helpen bepalen hoe de test het beste kan worden gebruikt.

Wat de economische en verzekeringsoverwegingen ook mogen zijn, de komst van genetische tests zoals AmpliChip lijkt bijna onvermijdelijk. En voor patiënten is dat een goede zaak.

Emily Singer is redacteur biotechnologie en biowetenschappen van Technology Review.

zich verstoppen